Discusión
Tras haber definido la estrategia terapéutica a seguir en cada uno de los escenarios es posible que la duda que surja sea el pronóstico o la predictibilidad del tratamiento realizado en cada una de las patologías posibles.
Patología de origen endodóntico:
El tratamiento endodóntico primario está descrito en la literatura como un tratamiento exitoso llegando a alcanzar tasas de éxito de hasta el 97% (16). En caso de fracasar el tratamiento de conductos la
siguiente opción terapéutica descrita es el retratamiento endodóntico. Revisiones sistemáticas describen una tasa de éxito de 77% en casos de re-endodoncia por lo que se presenta como una opción terapéutica predecible (16). Es más, incluso en casos de fracaso de re-endodoncia sería conveniente plantearse la posibilidad de realizar cirugía periapical debido a que una revisión sistemática describe que a 6 años existe un éxito de 71,8% (45) y existen estudios que elevan esa tasa de éxito hasta el 91% (18). Como factores críticos en estos casos es necesario destacar la técnica quirúrgica empleada, el uso de instrumental de magnificación y microcirugía, la técnica de preparación del ápice y los materiales de relleno utilizados. Está descrito en la literatura que el éxito de los tratamientos de endodoncia comparado con el tratamiento mediante implantes está a favor de la endodoncia, siendo un 82,1% Vs 73,5% (18). Patología de origen periodontal: Hasta ahora hemos descrito dos enfoques terapéuticos dentro de este apartado, regenerativo y resectivo. En los casos de dientes unirradiculares en los que se halla un defecto intraóseo susceptible de ser regenerado es posible que su alternativa terapeútica más común sea la de extraer el diente y colocar un implante dental (46-48). Existen ensayos clínicos (47) en los que dientes con un pronóstico ``Hopeless´´ se distribuyeron en dos grupos, unos se extrajeron y se colocaron o prótesis fijas o implantes y el otro grupo recibió tratamiento quirúrgico de regeneración periodontal. A 5 años de seguimiento se pudo observar que la tasa de supervivencia era muy similar (100% para el grupo de implantes o prótesis fija y 92% para el grupo de regeneración periodontal) y la tasa de complicaciones era muy baja en ambos grupos (17% en el 1º grupo y 16% en el 2º grupo). Además, en el grupo de regeneración periodontal se obtuvo una ganancia de inserción de 7,7 ± 2,8 mm de media y una reducción de la profundidad de sondaje 8,8 ± 3 mm de media. Estudios del mismo grupo de investigación respaldan la estabilidad de este tipo de resultados incluso a 16 años con un 96% de supervivencia en dientes que fueron intervenidos de tratamientos reconstructivos periodontales (20). En los casos en los que existen dientes multirradiculares con diferentes grados de afectación de cada una de las raíces se ha propuesto la opción de amputación radicular de la raíz más afectada. Además de las cifras expuestas a lo largo del presente artículo, quedaría por realizar la comparación con implantes. Se ha llegado a describir una tasa de éxito muy similar a la de los implantes, 96,8% en dientes con resección radicular y 97% en implantes incluso a 15 años de seguimiento, estableciendo que la tasa de éxito de dientes con resección radicular depende en su gran mayoría de la raíz amputada y del tipo de restauración que soporte y que la peor tasa de éxito le corresponde a la raíz distal de molares inferiores unitarios donde la cifra de éxito reduce drásticamente hasta 75% de éxito (49). Este tipo de cifras tanto en opciones regenerativas como resectivas abren la puerta a la opción de apostar predeciblemente por mantener los dientes realizando este tipo de tratamientos y posicionar en un segundo lugar la opción de los implantes dentales. La principal limitación de los resultados descritos hasta el momento es la validez externa de los mismos. Además de las patologías descritas quedarían por mencionar las reabsorciones. No forman parte de ninguna de las entidades descritas hasta el momento. Quizá las más frecuentes sean las provocadas por un trauma como puede ser la ortodoncia. Será importante diagnosticar si se trata de una reabsorción interna y/o externa y si existe comunicación o perforación (50). A pesar de que existe literatura al respecto, el pronóstico de estos dientes es reservado y se postula como una futura área de investigación (Figura 8). La existencia de estos exitosos resultados en tratamientos sobre dientes unido a que la prevalencia de periimplantitis en la actualidad alcanza cifras tan dramáticas como el 45% de la población (51) motivan a realizar un mayor esfuerzo por el tratamiento de los dientes en lugar de reemplazarlos por implantes dentales. De hecho, en la actualidad están surgiendo alternativas terapéuticas al tratamiento mediante implantes, como la opción de realizar un reimplante o autotransplante del mismo paciente; sin embargo, la evidencia disponible aún es limitada por lo que se necesitan más estudios y a más largo que plazo que avalen este tipo de tratamientos (52) (Figura 9).
Conclusiones
Toda la literatura revisada sugiere que el diagnóstico del origen y la detección precoz de la lesión son los factores más influyentes. No detectar a tiempo la lesión puede provocar una progresión de la lesión, provocar una lesión secundaria y empeorar el pronóstico.