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La longevidad presiona al alza el gasto sanitario
En España, más del 90% del gasto destinado a Sanidad y Dependencia es financiado por las arcas públicas, mientras que menos del 10% corresponde a financiación privada
El 90% del desembolso efectuado en esta partida en España sale de las arcas públicas
El fenómeno de la longevidad dispara el gasto en sanidad y dependencia, generando un problema no precisamente pequeño a largo plazo para los ciudadanos y para el Estado, dado que estamos en un sistema en el cual el Estado provisiona tres de las cuatro parcelas fundamentales de previsión a largo plazo: pensiones, sanidad -también desde 2006 la dependencia- y educación. En términos de tasa promedio anual y solamente en la última década, la longevidad ha provocado un fuerte incremento del gasto sanitario, farmacéutico y en cuidados para la dependencia en torno a 7 puntos porcentuales, provocando un desplazamiento de los diferentes consumos de las familias, desde gastos corrientes hasta gastos de largo plazo vinculados a servicios sanitarios y aseguradores.
Dicho de otra forma, se observa cómo aumenta considerablemente la propensión marginal a consumir en términos intertemporales bienes sanitarios y relacionados con la dependencia. Si bien esta tendencia es generalizada en las sociedades desarrolladas, los efectos no son ni mucho menos homogéneos en
En próximos años, el gasto sanitario de las familias se situará entre los 1.500 y 1.900 euros
las diferentes economías, ni tampoco cómo se está desarrollando cada proceso. Mientras que en Alemania o Reino Unido el gasto sanitario tiene un mayor equilibrio financiero gracias a la combinación de una financiación proveniente del sector público -en muchos casos con carácter subsidiario- y una financiación proveniente del sector privado -el peso de los seguros y planificación de la protección en las carteras de los hogares alemanes es del 36,1 por ciento y del 160,7 en los hogares británicos, con una cultura tradicional aseguradora muy arraigada-, en España más del 90 por ciento es financiado por las arcas públicas y menos del 10 por ciento por financiación privada donde la protección apenas supone el 12,9 por ciento del total de los activos en el balance familiar, según los datos de la Encuesta Financiera del Banco Central Europeo y recientes estimaciones (Longevidad y Cambios en el Ahorro y la Inversión, Fidelity-FEF, 2017).
Incluso, a pesar del incremento del consumo de los hogares en seguros, es evidentemente insuficiente para equilibrar un sistema que desde 1994 y más aún desde 2002 genera una deuda creciente -fecha en que el gasto sanitario se sacó de la caja de la Seguridad Social y se pasó a financiar vía impuestos con las competencias de gasto transferidas a las Comunidades Autónomas-. Es evidente el doble fenómeno que consiste en un incremento simultáneo del gasto en sanidad y en seguros y servicios financieros, ambos con un peso prácticamente idéntico del 4 por ciento sobre el presupuesto total mensual de una familia representativa.
En los próximos años, en términos anuales, los hogares mayores de 65 años gastarán de media entre 1.500 y 1.900 euros en servicios de salud, mientras que el gasto en seguros de salud se elevará en torno a 1.200 euros. Sin embargo, tomando el desglose de la partida de seguros, muestra la extensión de la demanda de seguros, donde el peso per cápita se reparte entre salud, transporte (580 euros), decesos (321 euros) o vivienda (280 euros), según muestra la última Encuesta de Presupuestos Familiares del Instituto Nacional de Estadística (INE).
Por tanto, el sector público enfrenta un reto de dimensiones desconocidas en materia de sanidad y dependencia en caso -como todo parece indicar- de que siga siendo el cuasimonopolista de la provisión de estos dos bienes públicos. En primer lugar, ya a corto plazo, tiene que enfrentar el fuerte incremento observado del gasto sanitario, con especial hincapié no sólo en los mayores de 65 años, sino también de forma inesperada en la cohorte más joven -los menores de 30 años-, tomando en consideración en el presupuesto familiar tanto el gasto privado en salud como también la proporción per cápita del gasto público sanitario. Este hecho está directamente relacionado con la aparición de enfermedades más tempranas y el incremento de las coberturas médicas asociadas a las empresas (Breyer y Stefan, 2004).
Pero también está relacionado, como subraya Rodríguez Mañas (La Granda, 2016), a un mayor diagnóstico de patologías en los jóvenes que se explica no porque haya más enfermedades, sino que ahora se acude al médico o se compran medicamentos por dolencias que hace años ni siquiera se trataban por ser de naturaleza menor. El elemento inmigración no hay que perderlo de vista en este contexto y, con ello, la importación de enfermedades que habían sido erradicadas en Europa décadas atrás, lo cual también causa un incremento significativo de los costes del sistema público de salud. Un ejemplo de prevención y diagnóstico es Reino Unido, donde el gasto sanitario sólo se ve fuertemente incrementado a partir de los 60 años, mientras que se reduce en el resto, más joven.
En segundo lugar, también a corto plazo, se deja notar el efecto sobre las cuentas públicas y muy especialmente sobre la evolución de la Deuda Pública
que es el método fundamental de financiación del sistema sanitario y de dependencia. En total, a cada español le corresponden 24.454,72 euros de deuda total (Civismo, 2017). Tomando el modelo más frecuente de familia -tres miembros-, la deuda total por familia asciende a 73.364,15 euros. Estas cifras sólo incluyen la deuda PDE, lo cual significa que no toda la Deuda Pública está computada: falta la que suponen las empresas públicas, universidades públicas, fundaciones… Pero, en este contexto, es fundamental introducir elementos de transparencia para detallar a qué se destina la deuda emitida por las diferentes AAPP, sin perder de vista que la deuda pública no tiene carácter finalista, salvo casos excepcionales -no se emite deuda específica para financiar la sanidad o la educación-.
Así pues, para medir orientativamente a qué se destina la deuda, se utiliza una variable proxy, como es la participación de los capítulos funcionales de gasto sobre el total del presupuesto nacional y regional. Para ello, se toma de cada CCAA su estructura presupuestaria a partir de los informes consolidados de la Secretaría General de Financiación Autonómica y Local y de la Intervención General de la Administración del Estado correspondientes al ejercicio 2017, considerando los grupos funcionales de Sanidad, Educación, Política Social y Seguridad, Deuda Pública -intereses más amortización-, Otros Gastos Corrientes e Inversión Pública. Aquí no estarían presentes las pensiones, ya que, hasta hace tres años, los ingresos por cotizaciones sociales y el Fondo de Reserva de la Seguridad Social han sido suficientes para financiar este gasto. Al cierre de 2018, con el Fondo de Reserva prácticamente a cero y un déficit de la caja de la Seguridad Social en torno a 16.000 millones, todo hace prever que, en el futuro, también habrá que contemplar un aumento del endeudamiento para sufragar las pensiones contributivas.
A tenor de estos datos, en el conjunto de España la partida de gasto presupuestario más importante -y, por tanto, el que supone mayor aumento de la deuda pública en situación de déficit permanente- es el sanitario, que representa un tercio del total, seguido del epígrafe “Otros”, con un 22,88 por ciento, en el que se incluyen la inversión pública, justicia, defensa y gastos corrientes de la Administración, y el de educación, con un 21,54 por ciento; la partida de servicio de la Deuda asciende al 15,4 por ciento y, por último, las políticas de protección social suponen el 7,01 por ciento del presupuesto.
Con lo cual, puede verse la enorme importancia que ya a día de hoy tiene el gasto sanitario y las consecuencias financieras que tiene. También puede verse cómo esta mayor carga de la deuda se traslada como una especie de hipoteca sobre la riqueza familiar, en especial sobre el valor de sus activos. El porcentaje de deuda pública sobre el total de la riqueza neta familiar -que puede interpretarse como el porcentaje del patrimonio que tendría que vender una familia para sufragar su parte de deuda pública- es del 40,92 por ciento y, en consecuencia, le queda disponible del total de su ahorro el 59,08 por ciento. En proporción sobre el patrimonio neto familiar, el mayor peso de deuda se lo lleva la Sanidad -el 13,57 por ciento-, seguido de Otros -inversión pública, seguridad...-.
España, en este sentido, marca una diferencia importante con respecto a la Unión Europea y también con respecto a otros países que han recorrido previamente el fenómeno de la longevidad como Japón. Allí incluso se ha producido ya una caída del gasto sanitario, dado que Japón es uno de los países donde está más extendida la provisión médica y farmacéutica que ha permitido investigar más acerca de las enfermedades y la elaboración de métodos para combatirlas (Kuriyama et al, 2002). ¿Tendremos suficientes recursos con semejante deuda para poder investigar y amortiguar los efectos de la longevidad en la salud?