La prevención del ictus y la revolución de los ACODS

Comencé en esto de la Neurología allá por el año 1993. Oí entonces contar a mis mayores la revolución que había supuesto para los neurólogos de la época el advenimiento en los años 70 de la levodopa, fármaco que permitía mejorar de manera muy significativa la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

La levodopa es un gran fármaco, que sigue siendo capaz de ayudar a miles de personas en nuestro país. Y sin embargo, son decenas de miles las que todos los años sufren un ictus en España, y hay millones de supervivientes afectados que pretenden evitar una recurrencia de tan terrible enfermedad.

Los últimos trabajos demuestran que uno de cada cuatro personas que sufre un ictus isquémico lo hace debido a la formación de un émbolo en su corazón, afectado de una arritmia, la fibrilación auricular (FA), que es muy frecuente y causa pocos problemas al propio corazón, pero muchos al cerebro cuando genera trombos en el interior de la aurícula izquierda que pueden escapar de allí para acabar impactándose en una arteria encefálica. Para evitar la formación de estos trombos, se recomienda a los pacientes con FA la toma de medicamentos anticoagulantes.

A principios de los años 90 del pasado siglo, la warfarina, un derivado de la cumarina, sustancia descubierta por casualidad al investigar las causas de la epidemia de muerte de ganado vacuno en el norte de EEUU, fue utilizada en estudios que la comparaban frente al placebo, demostrando una enorme eficacia a la hora de prevenir la presencia de fenómenos de embolización cerebral.

Enseguida empezó a aplicarse en Medicina la máxima de anticoagular a los pacientes en fibrilación auricular si presentaban algún otro factor de riesgo, como por ejemplo hipertensión o edad avanzada y, desde luego, siempre si el paciente había tenido ya una embolia cerebral. Sin embargo, los dicumarinicos pronto probaron ser medicamentos muy deficitarios, con farmacocinética completamente errática, capaces de interaccionar con muchos alimentos y otros fármacos y, además, con un margen terapéutico estrecho. Estos defectos se traducen aún hoy en la necesidad de hacer controles frecuentes para asegurarse de que el nivel de anticoagulación es correcto. Con este escenario de fondo, en el año 2009 aparecen los nuevos fármacos anticoagulantes (NACOs).

Empezaba este artículo hablando de la levodopa. Pues bien, como neurólogo con especial dedicación al ictus, la llegada de estos nuevos anticoagulantes ha supuesto, en mi opinión, un impacto tan tremendo en la Neurología como lo fue la dopamina allá por los años 70. Francamente, opino que han cambiado la vida del paciente anticoagulado, le han liberado de la incertidumbre de su estado, de los controles en el ambulatorio, de la necesidad de viajar en ambulancia o en su propio coche cuando la vida no se hace al lado de un centro sanitario y, en definitiva, les han hecho más libres y menos dependientes.

Desde 2009, cuatro moléculas han llegado al mercado, todas ellas con dos características comunes: una farmacocinética predecible -de manera que tomarlos de manera sistemática asegura la protección- y un desarrollo de investigación clínica completo, controlado hasta el extremo por las agencias reguladoras norteamericana y europea (FDA y EMA), que les obligaron a compararlos contra los dicumarinicos, y no en cientos, sino en decenas de miles de pacientes, de manera que la cantidad de enfermos incluidos en los metanálisis excede ya las cinco cifras.

Los nuevos fármacos anticoagulantes, llamados con mayor propiedad anticoagulantes de acción directa (ACODs), no sólo han demostrado su eficacia y seguridad en ensayos supercontrolados, publicados en las mejores revistas científicas, sino que además han seguido acumulando datos de eficacia y seguridad ya en vida real.

Las cuatro moléculas disponibles han probado su eficacia a la hora de anticoagular a los pacientes y prevenir fenómenos de embolización cerebral o sistémica. Todas ellas coinciden en un hecho importante: limitan a menos de la mitad la posibilidad de que aparezca la complicación más temida del tratamiento anticoagulante crónico, la hemorragia cerebral. Teniendo en cuenta que es el cerebro el principal damnificado potencial de la presencia de una fibrilación auricular y que también es el principal beneficiado a la hora de limitar los efectos secundarios de estos anticoagulantes de acción directa, puede asegurarse que nos encontramos ante unos fármacos de protección cerebral y, por ello, una herramienta de especial valor para los neurólogos; no hay que olvidar que la mayoría de nuestros pacientes tienen algún tipo de deterioro cerebral y, por tanto, serán más susceptibles tanto a nuevas embolizaciones como a hemorragias cerebrales.

Con el objetivo de probar el beneficio de los ACODs específicamente en pacientes que ya han sufrido un ictus, desarrollamos desde hace años en mi servicio un seguimiento prospectivo de todos aquellos que tras un infarto cerebral utilizan ACODs; y como acabamos de presentar recientemente en la Reunión de la Sociedad Española de Neurología, la tasa de hemorragias y complicaciones es muy favorable también en este escenario más comprometido, reproduce los resultados de los ensayos clínicos y, por tanto, anima a todos los neurólogos a seguir utilizando estos fármacos para proteger a sus pacientes.

Los ACODs no sólo harán mucho más cómoda la vida de los enfermos tras el ictus, sino también, y es lo más importante, mucho más segura.