VI­KAS SAI­NI

Pre­si­den­te del Lown Ins­ti­tu­te de Bos­ton y coor­di­na­dor de la Right Ca­re Allian­ce

El Economista - Sanidad - - ENTREVISTA - JUAN MAR­QUÉS

Un día an­tes de su con­fe­ren­cia inau­gu­ral en el IV Se­mi­na­rio In­ter­na­cio­nal de Se­gu­ri­dad del Pa­cien­te y Ex­ce­len­cia Clí­ni­ca, or­ga­ni­za­do por Qui­rón­sa­lud el pa­sa­do mes de ma­yo, char­la­mos con el doc­tor Vi­kas Sai­ni en el Au­la Mag­na del Hos­pi­tal de la Fun­da­ción Jiménez Díaz. Pre­si­den­te del Lown Ins­ti­tu­te de Bos­ton y coor­di­na­dor de la Right Ca­re Allian­ce -red de mé­di­cos, en­fer­me­ros y pa­cien­tes que tie­ne co­mo ob­je­ti­vo res­tau­rar la con­fian­za, el equi­li­brio, la éti­ca pro­fe­sio­nal y los prin­ci­pios de jus­ti­cia e igual­dad en la asis­ten­cia sanitaria de Es­ta­dos Uni­dos-, el doc­tor Sai­ni de­nun­cia el ex­ce­so de tra­ta­mien­tos apli­ca­dos de for­ma in­ne­ce­sa­ria y sin ape­nas evi­den­cia cien­tí­fi­ca, jun­to con una in­fra­uti­li­za­ción de los mis­mos. Se tra­ta de un de­rro­che en el pri­mer ca­so que po­drían aho­rrar­se los sis­te­mas de sa­lud para aten­der otras ne­ce­si­da­des y fi­nan­ciar las in­no­va­cio­nes efi­ca­ces. Es­te ex­per­to abo­ga tam­bién por in­ver­tir más en Aten­ción Pri­ma­ria para con­se­guir me­jo­res re­sul­ta­dos glo­ba­les en sa­lud y apren­der có­mo ofre­cer un me­jor cui­da­do, “uno que real­men­te sea ade­cua­do y es­pe­cí­fi­co para las ne­ce­si­da­des con­cre­tas de ca­da pa­cien­te”.

¿Por qué se ha cen­tra­do en el diag­nós­ti­co del so­bre­tra­ta­mien­to mé­di­co co­mo uno de los pro­ble­mas ac­tua­les de los sis­te­mas de sa­lud?

“Si ata­ja­mos los gas­tos sa­ni­ta­rios in­ne­ce­sa­rios, po­dre­mos fi­nan­ciar la in­no­va­ción”

Siem­pre he te­ni­do ten­den­cia a pen­sar so­bre el mí­ni­mo re­que­ri­do para con­se­guir re­sul­ta­dos. Me for­mé con un gran car­dió­lo­go, el doc­tor Ber­nard Lown in Har­vard, y apren­dí con él a cui­dar de los pa­cien­tes con pro­ble­mas car­dia­cos con el mí­ni­mo de ci­ru­gía po­si­ble. Cuan­do lo pu­se en prác­ti­ca me di cuen­ta de cuán­to más se ha­cía de lo que se de­be­ría ha­cer o era con­ve­nien­te. Así fue co­mo em­pe­cé a in­tere­sar­me por un asun­to que cuan­to más es­tu­dia­ba, más cla­ro te­nía que el pro­ble­ma de los cui­da­dos in­ne­ce­sa­rios o el so­bre­tra­ta­mien­to es, en la ac­tua­li­dad, uno de los gran­des pro­ble­mas de la me­di­ci­na mo­der­na, no so­lo en Es­ta­dos Uni­dos, sino en to­do el mun­do.

¿Qué tres ejem­plos de cui­da­dos in­ne­ce­sa­rios o in­efi­cien­tes pon­dría en pri­mer lu­gar?

El asun­to es que hay tan­tas prue­bas y tra­ta­mien­tos que tie­nen muy po­ca o muy mo­des­ta evi­den­cia cien­tí­fi­ca... De he­cho, al­gu­nos co­le­gas y no­so­tros mis­mos he­mos em­pe­za­do a crear lis­tas que, com­bi­na­das, han cre­ci­do aho­ra has­ta al­can­zar cer­ca de 2.500 tra­ta­mien­tos. Por eso es di­fí­cil se­lec­cio­nar. Pe­ro le da­ré tres ejem­plos. Es muy co­mún en Es­ta­dos Uni­dos para los pa­cien­tes una in­ter­ven­ción para im­plan­tar un stent en las ar­te­rias co­ro­na­rias, mu­chas ve­ces cuan­do se tra­ta de pe­que­ños pro­ble­mas de an­gi­na o tie­nen ries­go mo­de­ra­do o ba­jo y que po­drían ser tra­ta­dos con me­di­ca­men­tos de for­ma ade­cua­da. El se­gun­do se­ría la ci­ru­gía de im­plan­te de ca­de­ra o de ro­di­lla, en es­pe­cial de ro­di­lla.

Creo que se tra­ta tam­bién de uno de los pro­ble­mas iden­ti­fi­ca­dos en Es­pa­ña...

Sí, lo sé que es un pro­ble­ma en Es­pa­ña. Mu­chos otros paí­ses pre­sen­tan tam­bién ta­sas ele­va­das de ci­ru­gía que en aque­llos don­de los pa­cien­tes tie­nen más in­for­ma­ción y li­ber­tad para pen­sar y ele­gir. Y el ter­cer ejem­plo se­ría tan­to el diag­nós­ti­co de ima­gen del do­lor de es­pal­da y mu­chas cla­ses de ci­ru­gía aso­cia­da. Son ejem­plos sig­ni­fi­ca­ti­vos, pe­ro la lis­ta es lar­ga.

Pe­ro si se co­no­ce, ¿por qué se si­guen ha­cien­do y se si­gue pa­gan­do por es­tas in­ter­ven­cio­nes?

Cuan­do di­ce que lo sa­be­mos, ¿quién lo sa­be? Es uno de los pro­ble­mas y no es nue­vo, es bien co­no­ci­do que la prác­ti­ca mé­di­ca es len­ta en el cam­bio, aun­que no de­be­ría de­cir eso. Es muy rá­pi­da en el cam­bio cuan­do tie­ne que res­pon­der a ne­ce­si­da­des. Pe­ro muy a me­nu­do es len­ta en de­jar de ha­cer co­sas que se ha­cen cuan­do exis­te un nue­vo co­no­ci­mien­to. Y mu­chas ve­ces en me­di­ci­na ha­ce­mos co­sas sin mu­cha evi­den­cia que se con­vier­ten en prác­ti­cas ru­ti­na­rias que son muy di­fí­ci­les de cam­biar a pe­sar de que se ge­ne­re nue­vo co­no­ci­mien­to.

¿Qué par­te del pre­su­pues­to de un hos­pi­tal o de un sis­te­ma de sa­lud po­dría es­tar de­rro­chán­do­se en es­te ti­po de prác­ti­cas in­ne­ce­sa­rias?

Di­fie­re se­gún el país. En Es­ta­dos Uni­dos sa­be­mos por dis­tin­tas es­ti­ma­cio­nes que la can­ti­dad de­rro­cha­da po­dría si­tuar­se en un ter­cio del gas­to. En otros paí­ses se­rá se­gu­ra­men­te me­nos, por­que en Es­ta­dos Uni­dos hay mu­cho despilfarr­o de­ri­va­do de las com­pa­ñías ase­gu­ra­do­ras, in­efi­cien­cias ad­mi­nis­tra­ti­vas y pro­ble­mas de fac­tu­ra­ción. En tér­mi­nos de aten­ción, hay una sig­ni­fi­ca­ti­va pro­por­ción y, de he­cho, di­ría que una de las co­sas que te­ne­mos que ha­cer es crear in­di­ca­do­res más fia­bles que mi­dan el gra­do de so­bre­tra­ta­mien­tos en ca­da país del mun­do. Cen­trán­do­se en es­ta cues­tión, ¿po­drían aho­rrar­se los go­bier­nos y or­ga­ni­za­cio­nes su­fi­cien­te di­ne­ro co­mo para fi­nan­ciar las nue­vas tec­no­lo­gías y me­di­ca­men­tos? Sí, creo que si nos po­de­mos cen­trar en es­te asun­to ten­dre­mos una opor­tu­ni­dad de te­ner una es­tra­te­gia de éxi­to que nos sir­va para aho­rrar y fi­nan­ciar tan­to la aten­ción de per­so­nas que ne­ce­si­tan tra­ta­mien­tos y no los ob­tie­nen, por­que en me­dio de es­te so­bre­tra­ta­mien­to hay que re­cor­dar que tam­bién es un pro­ble­ma, ob­ten­dría­mos nue­vos re­cur­sos y, por eso, es por lo que re­sul­ta tan atrac­ti­vo cen­trar­se en es­te ob­je­ti­vo.

¿No se­ría en­ton­ces ne­ce­sa­rio in­ver­tir más, sino me­jor?

Creo que eso es ver­dad, pe­ro de­pen­de de los paí­ses. Por ejem­plo, en el Reino Uni­do, creo que hay gas­tos en tra­ta­mien­tos in­ne­ce­sa­rios pe­ro, en ge­ne­ral, no creo que gas­ten lo su­fi­cien­te, de­be­rían in­ver­tir más.

¿Com­pa­ra­do con Es­ta­dos Uni­dos?

No, in­clu­so con la me­dia de paí­ses de la OCDE. ¿Cuál es el gas­to de Es­pa­ña?

Al­re­de­dor del 9 por cien­to del PIB, un 6 por cien­to de gas­to pú­bli­co.

Es so­bre la me­dia de la OCDE. El to­tal es pro­ba­ble­men­te co­rrec­to. Uno de los mo­to­res del so­bre­tra­ta­mien­to es la ma­la dis­tri­bu­ción de la in­ver­sión y de las ca­pa­ci­da­des. Creo que la Aten­ción Pri­ma­ria en el mun­do es muy efec­ti­va

“He­mos crea­do lis­tas de has­ta 2.500 tra­ta­mien­tos in­ne­ce­sa­rios” “Ha­ce­mos co­sas sin evi­den­cia que se con­vier­ten en prác­ti­cas ru­ti­na­rias” “La Aten­ción Pri­ma­ria es muy efec­ti­va si se fi­nan­cia de for­ma apro­pia­da”

“Un mo­tor del so­bre­tra­ta­mien­to es la ma­la dis­tri­bu­ción de la in­ver­sión” “Los pre­cios de la in­no­va­ción no de­ben ba­sar­se en már­ge­nes in­fla­dos” “Ne­ce­si­ta­mos un con­tra­to so­cial so­bre el mar­gen ra­zo­na­ble de be­ne­fi­cio”

si se fi­nan­cia de for­ma apro­pia­da y si la for­ma­ción y los re­cur­sos hu­ma­nos es­tán dis­po­ni­bles.

A pro­pó­si­to de su con­fe­ren­cia en la jor­na­da de ma­ña­na, ¿qué de­be­mos en­ten­der por ‘right ca­re’?

Nues­tra de­fi­ni­ción es muy idealista, pe­ro cree­mos que es útil para mo­ti­var­nos en el ob­je­ti­vo de con­se­guir un buen sis­te­ma. Para no­so­tros se tra­ta de la aten­ción que es ase­qui­ble, efi­caz des­de el pun­to de vis­ta clí­ni­co y cien­tí­fi­co, que­ri­da por los pa­cien­tes, res­pon­sa­ble en el uso de re­cur­sos y equi­ta­ti­va, dis­tri­bui­da a to­das las cla­ses de per­so­nas de la so­cie­dad.

¿Y có­mo pue­den co­men­zar las or­ga­ni­za­cio­nes y los pro­fe­sio­na­les a cam­biar la si­tua­ción para ser más efi­cien­tes?

Pro­ble­mas co­mo es­te no se pue­den re­sol­ver con so­lu­cio­nes téc­ni­cas sim­ples. Re­quie­re cam­bios en pro­ce­sos, en la con­fi­gu­ra­ción del sis­te­ma y cam­bios en la cul­tu­ra. Para ello ne­ce­si­ta­mos una ac­ti­vi­dad co­lec­ti­va, una mez­cla de es­tu­dio, in­ter­ac­tuar en­tre las dis­tin­tas par­tes del sis­te­ma y, lo más im­por­tan­te, la vo­lun­tad de ex­pe­ri­men­tar y de­rri­bar fron­te­ras.

Tam­bién ha di­cho que una de las cla­ves es que los pro­fe­sio­na­les ten­gan más tiem­po para sus pa­cien­tes. ¿Có­mo se pue­de bus­car en sis­te­mas de ac­ce­so uni­ver­sal co­mo el es­pa­ñol con tan­ta pre­sión asis­ten­cial? ¿Con­tra­tan­do a más pro­fe­sio­na­les?

Es un pro­ble­ma glo­bal. Hay mu­chos as­pec­tos de lo que ha­cen los sis­te­mas de sa­lud que pue­den ges­tio­nar­se a tra­vés de equi­pos. No se ne­ce­si­tan es­pe­cia­lis­tas para ha­cer mu­cho del tra­ba­jo que se pue­de abor­dar ase­so­ran­do y en­ten­dien­do las ne­ce­si­da­des del pa­cien­te y sus fa­mi­lias y com­par­tién­do­las con el equi­po. Creo, por ejem­plo, que te­nien­do cen­tros de sa­lud co­mu­ni­ta­rios o de ba­rrio po­ten­tes, con víncu­los só­li­dos y du­ra­de­ros en el tiem­po con las per­so­nas, es pro­ba­ble­men­te la for­ma más efi­caz de lo­grar los re­sul­ta­dos que es­ta­mos bus­can­do.

¿Has­ta qué pun­to son los pa­cien­tes quie­nes de­man­dan más prue­bas y tra­ta­mien­tos de los que ne­ce­si­tan?

En efec­to, así es y fre­cuen­te­men­te so­li­ci­tan co­sas que no es­tán in­di­ca­das. Pe­ro, en mi opi­nión, es­to no sig­ni­fi­ca que son la par­te res­pon­sa­ble. Los res­pon­sa­bles son los pro­fe­sio­na­les, su tra­ba­jo es es­cu­char y uti­li­zar su co­no­ci­mien­to es­pe­cia­li­za­do para ofre­cer so­lu­cio­nes en el me­jor in­te­rés de

sus pa­cien­tes. Por ejem­plo, en el uso de an­ti­bió­ti­cos. Es al­go que, si los pa­cien­tes pi­den, es el tra­ba­jo del pro­fe­sio­nal to­mar­se su tiem­po para ex­pli­car por qué no son ne­ce­sa­rios y cuá­les son los ries­gos po­ten­cia­les de su uso, las re­sis­ten­cias bac­te­rio­ló­gi­cas di­fí­ci­les de tra­tar en los hos­pi­ta­les. Te­ne­mos que apren­der a te­ner es­tas con­ver­sa­cio­nes.

¿Es un pro­ble­ma tam­bién de las gran­des ex­pec­ta­ti­vas que ge­ne­ra la tec­no­lo­gía?

Sí, es ver­dad, pe­ro mu­chas ve­ces los pa­cien­tes no bus­can un test, sino en­ten­der me­jor lo que ocu­rre. El pro­fe­sio­nal tie­ne el po­der de de­cir: en­tien­do su pro­ble­ma y no ne­ce­si­ta esa prue­ba. Eso es­tá me­jor he­cho cuan­do la per­so­na en­tien­de el pro­ce­so y tie­ne la opor­tu­ni­dad de vol­ver a la con­sul­ta. Por eso, im­por­ta te­ner una re­la­ción per­so­nal.

¿Ne­ce­si­ta­mos en­ton­ces me­dir me­jor los re­sul­ta­dos?

Sí, en efec­to, ne­ce­si­ta­mos me­jo­res in­di­ca­do­res para me­dir la ca­li­dad de los pro­ce­sos, por­que los in­di­ca­do­res ac­tua­les son muy dé­bi­les y es­ta­mos sus­ti­tu­yen­do la ver­da­de­ra ca­li­dad por la can­ti­dad de pro­ce­sos.

Tam­bién ha apun­ta­do el di­vor­cio que exis­te en­tre cos­tes y ca­li­dad de la aten­ción. ¿Có­mo cree que de­be­rían fi­jar­se los pre­cios de los nue­vos me­di­ca­men­tos y tec­no­lo­gías?

Uno de los pro­ble­mas es que, mu­chas ve­ces, las per­so­nas a las que van di­ri­gi­das los nue­vos me­di­ca­men­tos siem­pre los va­lo­ra­rán más que aque­llos para los que no son im­por­tan­tes. El pro­ble­ma es que el Go­bierno re­pre­sen­ta a es­tas otras per­so­nas tam­bién y las per­so­nas para las que sí son im­por­tan­tes se re­pre­sen­tan ellos mis­mos. Tie­nes una di­ná­mi­ca en la que el Go­bierno tie­ne que de­fen­der su pa­pel para que las in­no­va­cio­nes sean ase­qui­bles y, al mis­mo tiem­po, es­tán ner­vio­sos por­que no quie­ren ser vis­tos que ra­cio­nan o li­mi­tan los cui­da­dos, pe­ro la for­ma más co­rrec­ta de en­mar­car­lo es que la ma­yo­ría de per­so­nas se pre­gun­ten si es­tu­vie­sen en­fer­mos, qué que­rrían. Pe­ro si no te­ne­mos di­ne­ro para otros tra­ta­mien­tos y es­tu­vie­se en­fer­mo, es una cues­tión con­tro­ver­ti­da que la so­cie­dad no ha or­ga­ni­za­do de for­ma con­ve­nien­te.

Pe­ro, ¿có­mo se de­be abor­dar una si­tua­ción de pre­cios al­tos de una for­ma prác­ti­ca?

La cues­tión de pre­cios en sa­ni­dad es muy pro­ble­má­ti­ca. La teo­ría eco­nó­mi­ca no fun­cio­na en es­te mer­ca­do, da­das las asi­me­trías de in­for­ma­ción que im­pi­den fi­jar un pre­cio ra­cio­nal. Creo que los pre­cios tie­nen que ba­sar­se en el cos­te real y no en már­ge­nes in­fla­dos y en al­gún con­tra­to so­cial so­bre cuál se­ría el mar­gen ra­zo­na­ble de be­ne­fi­cio, por­que la sa­ni­dad es di­fe­ren­te.

Para con­cluir, ¿qué otras ex­pe­rien­cias o re­for­mas con­si­de­ra más va­lio­sas para re­du­cir los cos­tes asis­ten­cia­les?

No soy un ex­per­to, pe­ro ob­ser­van­do ex­pe­rien­cias en el mun­do es­toy im­pre­sio­na­do con las so­cie­da­des que han in­ver­ti­do mu­cho a ni­vel de ba­rrio en aten­ción pri­ma­ria, eso pa­re­ce ser muy efi­caz. Es real. No ne­ce­si­tas ir a Cu­ba. En Is­rael, por ejem­plo, gas­tan una par­te muy sus­tan­cial de su pre­su­pues­to en Aten­ción Pri­ma­ria, creo que el ni­vel más al­to de la OCDE, en­tre el 20-25 por cien­to. Es muy efi­caz, tie­ne que ser muy bue­na aten­ción pri­ma­ria, los mé­di­cos tie­nen que te­ner tiem­po, no pue­den ser pre­sio­na­dos y es­tar su­fi­cien­te­men­te apo­ya­dos.

“El pro­fe­sio­nal tie­ne el po­der de de­cir: lo en­tien­do y no ne­ce­si­ta esa prue­ba” “Es­ta­mos sus­ti­tu­yen­do la ca­li­dad por la can­ti­dad de pro­ce­sos”

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LUIS DO­MIN­GO

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