VIKAS SAINI
Presidente del Lown Institute de Boston y coordinador de la Right Care Alliance
Un día antes de su conferencia inaugural en el IV Seminario Internacional de Seguridad del Paciente y Excelencia Clínica, organizado por Quirónsalud el pasado mes de mayo, charlamos con el doctor Vikas Saini en el Aula Magna del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz. Presidente del Lown Institute de Boston y coordinador de la Right Care Alliance -red de médicos, enfermeros y pacientes que tiene como objetivo restaurar la confianza, el equilibrio, la ética profesional y los principios de justicia e igualdad en la asistencia sanitaria de Estados Unidos-, el doctor Saini denuncia el exceso de tratamientos aplicados de forma innecesaria y sin apenas evidencia científica, junto con una infrautilización de los mismos. Se trata de un derroche en el primer caso que podrían ahorrarse los sistemas de salud para atender otras necesidades y financiar las innovaciones eficaces. Este experto aboga también por invertir más en Atención Primaria para conseguir mejores resultados globales en salud y aprender cómo ofrecer un mejor cuidado, “uno que realmente sea adecuado y específico para las necesidades concretas de cada paciente”.
¿Por qué se ha centrado en el diagnóstico del sobretratamiento médico como uno de los problemas actuales de los sistemas de salud?
“Si atajamos los gastos sanitarios innecesarios, podremos financiar la innovación”
Siempre he tenido tendencia a pensar sobre el mínimo requerido para conseguir resultados. Me formé con un gran cardiólogo, el doctor Bernard Lown in Harvard, y aprendí con él a cuidar de los pacientes con problemas cardiacos con el mínimo de cirugía posible. Cuando lo puse en práctica me di cuenta de cuánto más se hacía de lo que se debería hacer o era conveniente. Así fue como empecé a interesarme por un asunto que cuanto más estudiaba, más claro tenía que el problema de los cuidados innecesarios o el sobretratamiento es, en la actualidad, uno de los grandes problemas de la medicina moderna, no solo en Estados Unidos, sino en todo el mundo.
¿Qué tres ejemplos de cuidados innecesarios o ineficientes pondría en primer lugar?
El asunto es que hay tantas pruebas y tratamientos que tienen muy poca o muy modesta evidencia científica... De hecho, algunos colegas y nosotros mismos hemos empezado a crear listas que, combinadas, han crecido ahora hasta alcanzar cerca de 2.500 tratamientos. Por eso es difícil seleccionar. Pero le daré tres ejemplos. Es muy común en Estados Unidos para los pacientes una intervención para implantar un stent en las arterias coronarias, muchas veces cuando se trata de pequeños problemas de angina o tienen riesgo moderado o bajo y que podrían ser tratados con medicamentos de forma adecuada. El segundo sería la cirugía de implante de cadera o de rodilla, en especial de rodilla.
Creo que se trata también de uno de los problemas identificados en España...
Sí, lo sé que es un problema en España. Muchos otros países presentan también tasas elevadas de cirugía que en aquellos donde los pacientes tienen más información y libertad para pensar y elegir. Y el tercer ejemplo sería tanto el diagnóstico de imagen del dolor de espalda y muchas clases de cirugía asociada. Son ejemplos significativos, pero la lista es larga.
Pero si se conoce, ¿por qué se siguen haciendo y se sigue pagando por estas intervenciones?
Cuando dice que lo sabemos, ¿quién lo sabe? Es uno de los problemas y no es nuevo, es bien conocido que la práctica médica es lenta en el cambio, aunque no debería decir eso. Es muy rápida en el cambio cuando tiene que responder a necesidades. Pero muy a menudo es lenta en dejar de hacer cosas que se hacen cuando existe un nuevo conocimiento. Y muchas veces en medicina hacemos cosas sin mucha evidencia que se convierten en prácticas rutinarias que son muy difíciles de cambiar a pesar de que se genere nuevo conocimiento.
¿Qué parte del presupuesto de un hospital o de un sistema de salud podría estar derrochándose en este tipo de prácticas innecesarias?
Difiere según el país. En Estados Unidos sabemos por distintas estimaciones que la cantidad derrochada podría situarse en un tercio del gasto. En otros países será seguramente menos, porque en Estados Unidos hay mucho despilfarro derivado de las compañías aseguradoras, ineficiencias administrativas y problemas de facturación. En términos de atención, hay una significativa proporción y, de hecho, diría que una de las cosas que tenemos que hacer es crear indicadores más fiables que midan el grado de sobretratamientos en cada país del mundo. Centrándose en esta cuestión, ¿podrían ahorrarse los gobiernos y organizaciones suficiente dinero como para financiar las nuevas tecnologías y medicamentos? Sí, creo que si nos podemos centrar en este asunto tendremos una oportunidad de tener una estrategia de éxito que nos sirva para ahorrar y financiar tanto la atención de personas que necesitan tratamientos y no los obtienen, porque en medio de este sobretratamiento hay que recordar que también es un problema, obtendríamos nuevos recursos y, por eso, es por lo que resulta tan atractivo centrarse en este objetivo.
¿No sería entonces necesario invertir más, sino mejor?
Creo que eso es verdad, pero depende de los países. Por ejemplo, en el Reino Unido, creo que hay gastos en tratamientos innecesarios pero, en general, no creo que gasten lo suficiente, deberían invertir más.
¿Comparado con Estados Unidos?
No, incluso con la media de países de la OCDE. ¿Cuál es el gasto de España?
Alrededor del 9 por ciento del PIB, un 6 por ciento de gasto público.
Es sobre la media de la OCDE. El total es probablemente correcto. Uno de los motores del sobretratamiento es la mala distribución de la inversión y de las capacidades. Creo que la Atención Primaria en el mundo es muy efectiva
“Hemos creado listas de hasta 2.500 tratamientos innecesarios” “Hacemos cosas sin evidencia que se convierten en prácticas rutinarias” “La Atención Primaria es muy efectiva si se financia de forma apropiada”
“Un motor del sobretratamiento es la mala distribución de la inversión” “Los precios de la innovación no deben basarse en márgenes inflados” “Necesitamos un contrato social sobre el margen razonable de beneficio”
si se financia de forma apropiada y si la formación y los recursos humanos están disponibles.
A propósito de su conferencia en la jornada de mañana, ¿qué debemos entender por ‘right care’?
Nuestra definición es muy idealista, pero creemos que es útil para motivarnos en el objetivo de conseguir un buen sistema. Para nosotros se trata de la atención que es asequible, eficaz desde el punto de vista clínico y científico, querida por los pacientes, responsable en el uso de recursos y equitativa, distribuida a todas las clases de personas de la sociedad.
¿Y cómo pueden comenzar las organizaciones y los profesionales a cambiar la situación para ser más eficientes?
Problemas como este no se pueden resolver con soluciones técnicas simples. Requiere cambios en procesos, en la configuración del sistema y cambios en la cultura. Para ello necesitamos una actividad colectiva, una mezcla de estudio, interactuar entre las distintas partes del sistema y, lo más importante, la voluntad de experimentar y derribar fronteras.
También ha dicho que una de las claves es que los profesionales tengan más tiempo para sus pacientes. ¿Cómo se puede buscar en sistemas de acceso universal como el español con tanta presión asistencial? ¿Contratando a más profesionales?
Es un problema global. Hay muchos aspectos de lo que hacen los sistemas de salud que pueden gestionarse a través de equipos. No se necesitan especialistas para hacer mucho del trabajo que se puede abordar asesorando y entendiendo las necesidades del paciente y sus familias y compartiéndolas con el equipo. Creo, por ejemplo, que teniendo centros de salud comunitarios o de barrio potentes, con vínculos sólidos y duraderos en el tiempo con las personas, es probablemente la forma más eficaz de lograr los resultados que estamos buscando.
¿Hasta qué punto son los pacientes quienes demandan más pruebas y tratamientos de los que necesitan?
En efecto, así es y frecuentemente solicitan cosas que no están indicadas. Pero, en mi opinión, esto no significa que son la parte responsable. Los responsables son los profesionales, su trabajo es escuchar y utilizar su conocimiento especializado para ofrecer soluciones en el mejor interés de
sus pacientes. Por ejemplo, en el uso de antibióticos. Es algo que, si los pacientes piden, es el trabajo del profesional tomarse su tiempo para explicar por qué no son necesarios y cuáles son los riesgos potenciales de su uso, las resistencias bacteriológicas difíciles de tratar en los hospitales. Tenemos que aprender a tener estas conversaciones.
¿Es un problema también de las grandes expectativas que genera la tecnología?
Sí, es verdad, pero muchas veces los pacientes no buscan un test, sino entender mejor lo que ocurre. El profesional tiene el poder de decir: entiendo su problema y no necesita esa prueba. Eso está mejor hecho cuando la persona entiende el proceso y tiene la oportunidad de volver a la consulta. Por eso, importa tener una relación personal.
¿Necesitamos entonces medir mejor los resultados?
Sí, en efecto, necesitamos mejores indicadores para medir la calidad de los procesos, porque los indicadores actuales son muy débiles y estamos sustituyendo la verdadera calidad por la cantidad de procesos.
También ha apuntado el divorcio que existe entre costes y calidad de la atención. ¿Cómo cree que deberían fijarse los precios de los nuevos medicamentos y tecnologías?
Uno de los problemas es que, muchas veces, las personas a las que van dirigidas los nuevos medicamentos siempre los valorarán más que aquellos para los que no son importantes. El problema es que el Gobierno representa a estas otras personas también y las personas para las que sí son importantes se representan ellos mismos. Tienes una dinámica en la que el Gobierno tiene que defender su papel para que las innovaciones sean asequibles y, al mismo tiempo, están nerviosos porque no quieren ser vistos que racionan o limitan los cuidados, pero la forma más correcta de enmarcarlo es que la mayoría de personas se pregunten si estuviesen enfermos, qué querrían. Pero si no tenemos dinero para otros tratamientos y estuviese enfermo, es una cuestión controvertida que la sociedad no ha organizado de forma conveniente.
Pero, ¿cómo se debe abordar una situación de precios altos de una forma práctica?
La cuestión de precios en sanidad es muy problemática. La teoría económica no funciona en este mercado, dadas las asimetrías de información que impiden fijar un precio racional. Creo que los precios tienen que basarse en el coste real y no en márgenes inflados y en algún contrato social sobre cuál sería el margen razonable de beneficio, porque la sanidad es diferente.
Para concluir, ¿qué otras experiencias o reformas considera más valiosas para reducir los costes asistenciales?
No soy un experto, pero observando experiencias en el mundo estoy impresionado con las sociedades que han invertido mucho a nivel de barrio en atención primaria, eso parece ser muy eficaz. Es real. No necesitas ir a Cuba. En Israel, por ejemplo, gastan una parte muy sustancial de su presupuesto en Atención Primaria, creo que el nivel más alto de la OCDE, entre el 20-25 por ciento. Es muy eficaz, tiene que ser muy buena atención primaria, los médicos tienen que tener tiempo, no pueden ser presionados y estar suficientemente apoyados.
“El profesional tiene el poder de decir: lo entiendo y no necesita esa prueba” “Estamos sustituyendo la calidad por la cantidad de procesos”