De­pre­sión: el ar­te de es­con­der las lá­gri­mas

La de­pre­sión se ca­rac­te­ri­za por una cons­te­la­ción de sín­to­mas emo­cio­na­les, fí­si­cos y cog­ni­ti­vos: no es llan­to o tris­te­za y, con fre­cuen­cia, si las lá­gri­mas apa­re­cen es­con­den sín­to­mas que an­tes se lla­ma­ban ‘más­ca­ras de­pre­si­vas’

El Economista - Sanidad - - OPINIÓN - Mi­quel Ro­ca Ben­na­sar Psi­quia­tra y pro­fe­sor de la Uni­ver­si­tat de les Illes Ba­lears

La to­ma de de­ci­sio­nes en me­di­ci­na cons­ti­tu­ye un pro­ce­so com­ple­jo. La to­ma de de­ci­sio­nes en psiquiatrí­a es aún más com­ple­ja, con nu­me­ro­sas va­ria­bles im­pli­ca­das y de­ter­mi­na­das ca­ren­cias: la fal­ta de prue­bas diag­nós­ti­cas ob­je­ti­vas, la in­for­ma­ción dis­po­ni­ble, el ac­ce­so li­mi­ta­do a di­fe­ren­tes fuen­tes, la ur­gen­cia, la con­fi­den­cia­li­dad, etc. La in­cer­ti­dum­bre es la con­se­cuen­cia fun­da­men­tal en el diag­nós­ti­co psi­quiá­tri­co, agra­va­da por la es­ca­sa ad­he­ren­cia te­ra­péu­ti­ca. La ex­pe­rien­cia clí­ni­ca es la úni­ca so­lu­ción dis­po­ni­ble pa­ra sal­var tan­tos obs­tácu­los.

En­tre los tras­tor­nos men­ta­les, la de­pre­sión cons­ti­tu­ye un cla­ro ejem­plo. La de­pre­sión es una en­fer­me­dad ca­rac­te­ri­za­da por una cons­te­la­ción de sín­to­mas emo­cio­na­les, fí­si­cos y cog­ni­ti­vos: no es llan­to o tris­te­za y, con mu­chí­si­ma fre­cuen­cia, si apa­re­cen las lá­gri­mas es­con­den de­trás sín­to­mas que an­tes se lla­ma­ban más­ca­ras de­pre­si­vas. La im­por­tan­cia de los sub­ti­pos y pa­tro­nes sin­to­ma­to­ló­gi­cos, con la de­ter­mi­na­ción de sín­to­mas nu­clea­res de la de­pre­sión (an­he­do­nia, al­te­ra­cio­nes cog­ni­ti­vas, etc.) ha co­bra­do par­ti­cu­lar re­le­van­cia. En las no­so­lo­gías ac­tua­les, co­mo el DSM-5 de la Ame­ri­can Psy­chia­tric As­so­cia­tion, las al­te­ra­cio­nes cog­ni­ti­vas for­man par­te ya de los cri­te­rios diag­nós­ti­cos de los tras­tor­nos de­pre­si­vos. Es­tos sín­to­mas, que se ma­ni­fies­tan a tra­vés de al­gu­na de las fun­cio­nes más cru­cia­les del ce­re­bro hu­mano, cons­ti­tu­yen una ca­rac­te­rís­ti­ca nu­clear y no se­cun­da­ria ni ac­ce­so­ria de los tras­tor­nos afec­ti­vos de­pre­si­vos. Las in­ves­ti­ga­cio­nes en es­te ám­bi­to se han mul­ti­pli­ca­do en los úl­ti­mos años, a pe­sar de las di­fi­cul­ta­des en­con­tra­das pa­ra iden­ti­fi­car una ade­cua­da eva­lua­ción neu­ro­psi­co­ló­gi­ca y a la va­ria­bi­li­dad de las me­di­das uti­li­za­das. Con los da­tos ac­tual­men­te dis­po­ni­bles re­sul­ta com­ple­jo in­fe­rir si es­tas al­te­ra­cio­nes de­tec­ta­das son el re­sul­ta­do de dis­fun­cio­nes es­pe­cí­fi­cas o el re­sul­ta­do de dé­fi­cits cog­ni­ti­vos de do­mi­nios am­plios; pe­ro en cam­bio, te­ne­mos muy cla­ro que la aten­ción, la con­cen­tra­ción o la me­mo­ria “su­fren” en la de­pre­sión más allá de las lá­gri­mas. El im­pac­to de es­ta sin­to­ma­to­lo­gía en el ren­di­mien­to laboral o aca­dé­mi­co re­sul­ta muy evi­den­te y, sin em­bar­go, los es­tu­dios de las re­per­cu­sio­nes de la de­pre­sión en el ám­bi­to del tra­ba­jo son, pa­ra­dó­ji­ca­men­te, muy es­ca­sos.

En oca­sio­nes el cur­so de la de­pre­sión es cró­ni­co. Aun­que pue­de dar­se un so­lo epi­so­dio de­pre­si­vo, es fre­cuen­te que exis­tan re­ci­di­vas y re­cu­rren­cias, con­se­cuen­cias en la sa­lud fí­si­ca del pa­cien­te de­pre­si­vo y pre­sen­cia de co­mor­bi­li­da­des con otros tras­tor­nos psi­quiá­tri­cos y no psi­quiá­tri­cos. En­tre los tras­tor­nos que se han en­con­tra­do aso­cia­dos al tras­torno de­pre­si­vo es­tán, por ejem­plo, los tras­tor­nos neu­ro­ló­gi­cos y las en­fer­me­da­des

car­dia­cas. Otros tras­tor­nos psi­quiá­tri­cos, con fre­cuen­cia co­mór­bi­dos con los tras­tor­nos de­pre­si­vos, son el abu­so de al­cohol o dro­gas, o los tras­tor­nos de an­sie­dad, etc. Si­guien­do con el cur­so evo­lu­ti­vo de la en­fer­me­dad, se ha ob­ser­va­do que la pro­ba­bi­li­dad de re­cu­rren­cia se in­cre­men­ta con ca­da epi­so­dio su­ce­si­vo y que, a par­tir del ter­cer epi­so­dio, son ha­bi­tua­les nue­vas re­cu­rren­cias. La­men­ta­ble­men­te, el én­fa­sis en el tra­ta­mien­to de la de­pre­sión se ha cen­tra­do en el tra­ta­mien­to de la fa­se agu­da.

Ca­da vez es­tá más ad­mi­ti­do que la de­pre­sión es una pa­to­lo­gía que, en mu­chos ca­sos, va a ne­ce­si­tar tra­ta­mien­to a lar­go pla­zo pa­ra man­te­ner un es­ta­do de eu­ti­mia. Pue­de dar­se una re­cu­pe­ra­ción to­tal in­ter­epi­só­di­ca, de ma­ne­ra que el pa­cien­te re­cu­pe­ra sus ca­pa­ci­da­des e in­tere­ses an­te­rio­res vol­vien­do a sen­tir­se y a ac­tuar co­mo an­tes de en­fer­mar. Pe­ro tam­bién pue­de ocu­rrir que per­sis­tan sín­to­mas de­pre­si­vos re­si­dua­les, que no lle­guen a con­fi­gu­rar un sín­dro­me com­ple­to. Con­si­de­ra­da así la de­pre­sión co­mo un tras­torno a me­dio o lar­go pla­zo en de­ter­mi­na­dos pa­cien­tes, to­das es­tas con­si­de­ra­cio­nes so­bre la sin­to­ma­to­lo­gía cog­ni­ti­va son aún más ne­ce­sa­rias. El apren­di­za­je vi­sual, la me­mo­ria ver­bal y las fun­cio­nes eje­cu­ti­vas se al­te­ran sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te en los pa­cien­tes con tras­torno de­pre­si­vo ma­yor sin epi­so­dios de­pre­si­vos an­te­rio­res en com­pa­ra­ción con los con­tro­les sa­nos. Los sub­ti­pos clí­ni­cos de la de­pre­sión atí­pi­ca, la de­pre­sión me­lan­có­li­ca o la de­pre­sión psi­có­ti­ca sue­len con­si­de­rar­se cua­li­ta­ti­va­men­te di­fe­ren­tes, o sim­ple­men­te co­mo una for­ma más se­ve­ra de la en­fer­me­dad. En un fu­tu­ro cer­cano po­dre­mos di­fe­ren­ciar el ren­di­mien­to cog­ni­ti­vo en­tre di­chos sub­ti­pos de­pre­si­vos, de­ter­mi­nan­do si es­tas al­te­ra­cio­nes per­ma­ne­cen des­pués de la re­mi­sión clí­ni­ca o no y có­mo es­tán aso­cia­das a un fun­cio­na­mien­to so­cial, laboral o aca­dé­mi­co de­fi­cien­te.

Existe un de­ba­te sus­tan­cial so­bre si los epi­so­dios clí­ni­cos de­ja­rían una “ci­ca­triz” en los pa­cien­tes de­pre­si­vos. Re­cor­de­mos que es­tu­dios con neu­ro­ima­gen de­fien­den que el nú­me­ro de epi­so­dios y la du­ra­ción de la en­fer­me­dad se aso­cia­rían a atro­fias es­truc­tu­ra­les en zo­nas co­mo el hi­po­cam­po. Sub­ya­ce tam­bién la con­tro­ver­sia de si de­ter­mi­na­das al­te­ra­cio­nes es­ta­rían en re­la­ción con las di­fi­cul­ta­des en la reha­bi­li­ta­ción fun­cio­nal de los pa­cien­tes de­pre­si­vos. Las ob­ser­va­cio­nes de sín­to­mas re­si­dua­les en pa­cien­tes con res­pues­ta o in­clu­so re­mi­sión clí­ni­ca, que co­rre­la­cio­nan con una fun­cio­na­li­dad al­te­ra­da o no re­cu­pe­ra­da, abren nu­me­ro­sos in­te­rro­gan­tes acer­ca del pa­pel de la cog­ni­ción en la evo­lu­ción y pro­nós­ti­co de los cua­dros de­pre­si­vos a me­dio y lar­go pla­zo, así co­mo su im­pli­ca­ción en una ade­cua­da ad­he­ren­cia te­ra­péu­ti­ca.

La re­vi­sión del im­pac­to de fár­ma­cos an­ti­de­pre­si­vos clá­si­cos o ya co­mer­cia­li­za­dos, o de nue­vas sus­tan­cias en desa­rro­llo so­bre los di­fe­ren­tes do­mi­nios cog­ni­ti­vos, se ha con­ver­ti­do en otra pro­me­te­do­ra lí­nea de tra­ba­jo en la neu­ro­cien­cia. As­pec­tos neu­ro­bio­ló­gi­cos, clí­ni­cos y de tra­ta­mien­to tra­tan de en­ca­jar sus re­sul­ta­dos a par­tir de los ha­llaz­gos de la in­ves­ti­ga­ción más re­cien­te. So­lo de es­ta ma­ne­ra po­dre­mos avan­zar en una di­rec­ción útil pa­ra en­ten­der la com­ple­ja re­la­ción en­tre de­pre­sión y ren­di­mien­to neu­ro­psi­co­ló­gi­co, en­tre de­pre­sión y fun­cio­na­mien­to laboral o aca­dé­mi­co, pa­ra una de­tec­ción pre­coz, in­ter­ven­ción tem­pra­na y un me­jor ma­ne­jo y pro­nós­ti­co de los cua­dros afec­ti­vos. En­tre otras co­sas, por­que hoy ya sa­be­mos que las lá­gri­mas de las de­pre­sio­nes es­con­den sín­to­mas de gran im­pac­to per­so­nal y so­cial.

Mi­quel Ro­ca Ben­na­sar Psi­quia­tra y pro­fe­sor de la Uni­ver­si­tat de les Illes Ba­lears El tra­ta­mien­to se ha cen­tra­do en la fa­se agu­da, pe­ro ca­da vez es­tá más ad­mi­ti­do que la de­pre­sión es una pa­to­lo­gía que, en mu­chos ca­sos, va a ne­ce­si­tar tra­ta­mien­to a lar­go pla­zo pa­ra man­te­ner un es­ta­do de eu­ti­mia

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