El pro­to­co­lo que te­nía Sa­ni­dad ya mar­gi­na­ba a los an­cia­nos an­tes de la pan­de­mia

To­dos los paí­ses, in­clui­do Es­pa­ña, re­co­mien­dan des­de ha­ce años cri­te­rios de prio­ri­za­ción ba­sa­dos en la edad del pa­cien­te a la ho­ra de hos­pi­ta­li­zar a la po­bla­ción de ma­yor edad

La Razón (Cataluña) - - Portada - Jor­ge Al­cal­de-

«Vi­vi­mos tiem­pos iné­di­tos de cri­sis y es­ca­sez de re­cur­sos. En es­tas cir­cuns­tan­cias, los en­fer­mos de Co­vid-19 de avan­za­da edad y con en­fer­me­da­des cró­ni­cas sub­ya­cen­tes no de­be­rían te­ner prio­ri­dad de ad­mi­sión en las UCI so­bre otros en­fer­mos ne­ce­si­ta­dos de cui­da­dos in­ten­si­vos y con un me­jor pro­nós­ti­co. El peor di­le­ma que se nos ave­ci­na es ele­gir a quién tra­ta­mos y a quién no». Son pa­la­bras del res­pon­sa­ble del De­par­ta­men­to de Cui­da­dos In­ten­si­vos de la Uni­ver­si­dad de Rot­ter­dam, Er­win Kom­pan­je, pu­bli­ca­das en de mar­zo por la European Res­pi­ra­tory So­ciety. El mé­di­co con­ti­núa: «Los re­cur­sos sa­ni­ta­rios han de dis­tri­buir­se con jus­ti­cia. El prin­ci­pio de equi­dad im­po­ne te­ner en cuen­ta la es­pe­ran­za de vi­da ajus­ta­da a la ca­li­dad. En com­pe­ten­cia con otros pa­cien­tes con un pro­nós­ti­co me­jor (tam­bién en cuan­to a años y ca­li­dad de vi­da) es jus­to de­ne­gar el in­gre­so a un pa­cien­te de Co­vid-19 con peor prog­no­sis y una dis­mi­nui­da es­pe­ran­za de vi­da».

Así de frío, así de du­ro. Así de rea­lis­ta. La no­ta pu­bli­ca­da por la European Res­pi­ra­tory So­ciety no es más que un grano de are­na en la mi­ría­da de pu­bli­ca­cio­nes, de­ba­tes, con­gre­sos y es­tu­dios que des­de ha­ce dé­ca­das se vie­nen pu­bli­can­do so­bre el di­le­ma de la ad­mi­sión hos­pi­ta­la­ria en es­ce­na­rios de cri­sis de re­cur­sos. No, el pro­ble­ma de las re­si­den­cias no es una cues­tión que afec­te so­lo a Ma­drid y a sus ad­mis­tra­do­res. No es un es­cán­da­lo nue­vo y des­co­no­ci­do que ha­ya­mos re­ve­la­do a tra­vés de fil­tra­cio­nes pe­rio­dís­ti­cas. No es, ni mu­cho me­nos, una cues­tión de de­ba­te po­lí­ti­co.

Des­de ha­ce dé­ca­das en to­dos los paí­ses del mun­do se dis­cu­te so­bre la «ade­cua­ción del in­gre­so hos­pi­ta­la­rio pa­ra per­so­nas ins­ti­tu­cio­na­li­za­das en re­si­den­cias» que es el mo­do más téc­ni­co y me­nos em­pá­ti­co de re­fe­rir­se a la pre­gun­ta de ¿có­mo ele­gi­mos qué an­ciano re­ci­be asis­ten­cia hos­pi­ta­la­ria y cuál no en tiem­pos de pan­de­mia? To­dos los paí­ses del mun­do, to­das las ins­ti­tu­cio­nes cien­tí­fi­cas en27

car­ga­das de cui­da­dos in­ten­si­vos es­ta­ble­cen pro­to­co­los de prio­ri­za­ción en fun­ción de di­fe­ren­tes cri­te­rios mé­di­cos. Es así, des­de an­tes in­clu­so de que la pre­si­den­ta de la Co­mu­ni­dad de Ma­drid na­cie­ra. Los que pre­ten­den re­du­cir la cri­sis a un ar­gu­men­to de ri­fi­rra­fe po­lí­ti­co ig­no­ran dé­ca­das de evi­den­cia y de de­ba­te cien­tí­fi­co. Al­gu­nos paí­ses, in­clu­so, re­co­mien­dan des­de sus más al­tas ins­tan­cias que se es­ta­blez­can es­tos pro­to­co­los. Es­pa­ña fue uno de ellos.

Re­vi­sión de cri­te­rios éti­cos

Co­mo in­for­mó LA RA­ZÓN el pa­sa­do vier­nes, el Mi­nis­te­rio de Sa­ni­dad es­pa­ñol fi­jó en mar­zo y abril al­gu­nos de los cri­te­rios de se­lec­ción hos­pi­ta­la­ria de pa­cien­tes pro­ce­den­tes de re­si­den­cias. En la lí­nea de lo que se ha­ce en otros mu­chos paí­ses. En el in­for­me de 3 de abril so­bre «As­pec­tos éti­cos en si­tua­cio­nes de pan­de­mia», el Mi­nis­te­rio re­co­no­ce que «ni de­be ni pue­de re­caer so­bre ellos (los pro­fe­sio­na­les sa­ni­ta­rios) de for­ma ex­clu­si­va la iden­ti­fi­ca­ción de los cri­te­rios que sean ade­cua­dos pa­ra to­mar de de­ci­sio­nes (sic) que pue­den con­du­cir a la pos­ter­ga­ción o ex­clu­sión de tra­ta­mien­tos vi­ta­les en al­gu­nos pa­cien­tes cu­yo pro­nós­ti­co fa­tal es pre­vi­si­ble (…) Por ello, cons­ti­tu­ye un im­pe­ra­ti­vo mo­ral pro­por­cio­nar unos cri­te­rios orien­ta­do­res cla­ros y sen­ci­llos». (Se ha res­pe­ta­do la li­te­ra­li­dad del do­cu­men­to, in­clu­yen­do sus in­co­rrec­cio­nes gra­ma­ti­ca­les).

En otras pa­la­bras, el mi­nis­te­rio re­co­no­ce el im­pe­ra­ti­vo de las ad­mi­nis­tra­cio­nes de fi­jar cri­te­rios cla­ros de ad­mi­sión pa­ra orien­tar la ac­tua­ción crí­ti­ca de los sa­ni­ta­rios. Y es que, po­si­ble­men­te, nos en­con­tre­mos an­te una de las de­ci­sio­nes más pe­lia­gu­das que se de­ben to­mar en la ca­rre­ra mé­di­ca: ad­mi­tir o no ad­mi­tir a un pa­cien­te pa­ra so­me­ter­le a tra­ta­mien­to in­ten­si­vo. En 2017, «An­nals of Trans­la­tio­nal Me­di­ci­ne» pu­bli­có una re­vi­sión de los as­pec­tos éti­cos de esa de­ci­sión en el que se ma­ni­fies­ta que «hay una lí­nea muy te­nue en­tre el ries­go de per­der una opor­tu­ni­dad de un pa­cien­te no in­gre­sa­do y el ries­go de so­me­ter­le a una obs­ti­na­ción te­ra­péu­ti­ca per­ju­di­cial si se le in­gre­sa in­de­bi­da­men­te. Pre­ci­pi­tar­se en la de­ci­sión de in­gre­so an­te un pa­cien­te que pre­sen­ta un es­ta­do de de­te­rio­ro de­ma­sia­do avan­za­do pue­de ser uno de los ma­yo­res erro­res a los que se en­fren­ta el mé­di­co».

Es­te di­le­ma se agra­va con­si­de­ra­ble­men­te en el ca­so de la po­bla­ción an­cia­na en re­si­den­cias (con ma­yor pre­va­len­cia de de­te­rio­ros de sa­lu­do gra­ves an­tes del in­gre­so) y más aún en tiem­pos de cri­sis glo­bal de re­cur­sos.

En sep­tiem­bre de 2011, la Re­vis­ta «Es­pa­ño­la de Ge­ria­tría» in­da­ga­ba en la ne­ce­si­dad de re­du­cir la hos­pi­ta­li­za­ción de pa­cien­tes pro­ve­nien­tes de re­si­den­cias. Mu­chos es­tu­dios de­mues­tran que el 90% de los in­gre­sos de an­cia­nos en hos­pi­ta­les pro­ce­den de los ser­vi­cios de ur­gen­cias don­de, se­gún el ar­tícu­lo, «se ca­re­ce del tiem­po y los re­cur­sos ne­ce­sa­rios» pa­ra to­mar una de­ci­sión tan im­por­tan­te. El ar­tícu­lo ana­li­za di­fe­ren­tes es­tra­te­gias pa­ra lo­grar el ne­ce­sa­rio ob­je­ti­vo de re­du­cir los in­gre­sos hos­pi­ta­la­rios pro­ce­den­tes de re­si­den­cias a cam­bio de lo­grar una me­jor aten­ción del pa­cien­te ins­ti­tu­cio­na­li­za­do (re­si­den­te).

En es­te sen­ti­do los ex­per­tos re­co­mien­dan una eva­lua­ción pre­via al in­gre­so por un es­pe­cia­lis­ta ge­riá­tri­co. Un aná­li­sis de 2010 pu­bli­ca­do por la mis­ma re­vis­ta tras es­tu­diar va­rios cen­tros hos­pi­ta­la­rios es­pa­ño­les re­co­no­ce que cuan­do un ge­ria­tra «re­va­lo­ri­za» el in­gre­so hos­pi­ta­la­rio ya in­di­ca­do en la sa­la de ur­gen­cias, «pa­ra pa­cien­tes ma­yo­res de 75 años con im­por­tan­te de­pen­den­cia fun­cio­nal y/o men­tal es­ta­ble­ci­da», se evi­ta el 62,3 %de los in­gre­sos, y una ter­ce­ra par­te de los pa­cien­tes pue­de vol­ver a la re­si­den­cia de ori­gen.

Des­de ha­ce dé­ca­das, los ge­ria­tras re­co­mien­dan es­ta­ble­cer cri­te­rios pre­vios de ad­mi­sión hos­pi­ta­la­ria en pa­cien­tes re­si­den­tes. Por el bien del ellos y el de otros del sis­te­ma. Un tra­ba­jo mul­ti­cén­tri­co lle­va­do a ca­bo en Es­pa­ña co­no­ci­do co­mo «Pro­yec­to Pa­liar» asu­me co­mo cri­te­rios de in­clu­sión, en­tre otros, un ín­di­ce de Bart­hel me­nor de 60 pun­tos, o un Mi­ni­men­tal me­nor o igual de 18 pun­tos, o un test de Pfeif­fer ma­yor o igual de 7 pun­tos (al­gu­nos de los cua­les se re­co­gen en el po­lé­mi­co do­cu­men­to su­pues­ta­men­te emi­ti­do por la Co­mu­ni­dad de Ma­drid).

Ín­di­ce de de­te­rio­ro cog­ni­ti­vo

El mo­ti­vo por el que pa­re­ce con­sen­sua­da por la co­mu­ni­dad mé­di­ca la ne­ce­si­dad de es­ta­ble­cer cri­te­rios es­tric­tos de ade­cua­ción de un in­gre­so hos­pi­ta­la­rio pa­ra po­bla­ción en re­si­den­cias, lo en­con­tra­mos en la li­te­ra­tu­ra mé­di­ca. Se­gún un ar­tícu­lo de la re­vis­ta «Ge­ro­ko­mos», en 2010, el «de­te­rio­ro cog­ni­ti­vo pre­vio a la hos­pi­ta­li­za­ción se con­si­de­ra un fac­tor pre­dic­ti­vo de mor­ta­li­dad en an­cia­nos re­si­den­tes y la de­ri­va­ción a in­gre­so hos­pi­ta­la­rio pue­de cons­ti­tuir un pa­so más en su de­te­rio­ro. De he­cho, exis­ten es­tu­dios que su­gie­ren que el in­gre­so hos­pi­ta­la­rio es, en sí mis­mo, un mar­ca­dor de mal pro­nós­ti­co y que la pre­sen­cia de in­gre­sos hos­pi­ta­la­rios pre­vios es uno de los me­jo­res pre­dic­to­res de rein­gre­so y mor­ta­li­dad».

Si el in­gre­so de una per­so­na de avan­za­da edad en una re­si­den­cia es un po­si­ble fac­tor de ries­go y, en mu­chas oca­sio­nes, se pre­fie­re el cui­da­do en su ins­ti­tu­ción, en ca­sos de pan­de­mia la de­ci­sión se tor­na aún más di­fí­cil. Y es aquí cuan­do el de­ba­te se cen­tra de ma­ne­ra des­car­na­da en los cri­te­rios de ad­mi­sión. Es cier­to que el do­cu­men­to, su­pues­ta­men­te pro­to­co­la­rio, de la Co­mu­ni­dad de Ma­drid no ha­ce men­ción ex­pre­sa a la edad co­mo fac­tor dis­cri­mi­na­to­rio, co­mo sí ha­cen otros do­cu­men­tos pu­bli­ca­dos es­tos me­ses en Es­pa­ña. La So­cie­dad Es­pa­ño­la de Me­di­ci­na In­ten­si­va, Crí­ti­ca y Uni­da­des Co­ro­na­rias (Se­mic­yuc) edi­tó sus re­co­men­da­cio­nes pa­ra la to­ma de de­ci­sio­nes du­ran­te la pan­de­mia en las que se in­cluía el ré­gi­men de prio­ri­da­des pa­ra el in­gre­so en la UCI de pa­cien­tes. En­tre ellas, se in­cluía la re­co­men­da­ción de «no in­gre­sar a per­so­nas en las que se pre­vé un be­ne­fi­cio mí­ni­mo co­mo si­tua­cio­nes de fra­ca­so mul­ti­or­gá­ni­co es­ta­ble­ci­do, ries­go de muer­te cal­cu­la­do por es­ca­las de gra­ve­dad ele­va­do, o si­tua­cio­nes fun­cio­na­les muy li­mi­ta­das, con­di­cio­nes de fra­gi­li­dad, etc…» Y, ade­más, se re­co­men­da­ba «va­lo­rar cui­da­do­sa­men­te el be­ne­fi­cio de in­gre­so de pa­cien­tes con ex­pec­ta­ti­va de vi­da in­fe­rior a 1-2 años».

Evi­den­cia cien­tí­fi­ca

La edad por sí so­la no se con­si­de­ra un fac­tor ex­clu­yen­te en la ma­yo­ría de los pro­to­co­los del mun­do. Pe­ro apa­re­ce men­cio­na­da in­di­rec­ta­men­te en to­dos. La guía de tria­je pu­bli­ca­da por la Aca­de­mia Sui­za de Cien­cias Mé­di­cas el 24 de mar­zo de 2020 re­co­no­ce que «la edad no es un cri­te­rio apli­ca­ble en so­li­ta­rio, pe­ro ha de ser te­ni­da en cuen­ta in­di­rec­ta­men­te por­que las per­so­nas an­cia­nas sue­len te­ner una ma­yor pre­va­len­cia de co­mor­bi­li­da­des. La edad es, así, un fac­tor de ries­go de mor­ta­li­dad y de­be ser con­si­de­ra­da pa­ra de­ci­dir un in­gre­so».

En Es­ta­dos Uni­dos hay un am­plio aba­ni­co de pro­to­co­los que se apli­can de ma­ne­ra in­de­pen­dien­te en ca­da Es­ta­do. To­dos es­ta­ble­cen cri­te­rios de tria­je y mu­chos de ellos (en Nue­va York, Mary­land o Ala­ba­ma, por ejem­plo) in­clu­yen re­fe­ren­cias di­rec­tas o in­di­rec­tas al de­te­rio­ro cog­ni­ti­vo, la de­bi­li­dad ba­sal fun­cio­nal, la ca­pa­ci­dad fí­si­ca y la es­pe­ran­za de vi­da ajus­ta­da a ca­li­dad co­mo fac­to­res ex­clu­yen­tes. Pa­ra en­trar en una UCI du­ran­te la pan­de­mia en el es­ta­do de Mary­land, las per­so­nas me­no­res de 85 años pun­túan más en las es­ca­las de prio­ri­za­ción.

Si­guien­do ins­truc­cio­nes del Mi­nis­te­rio de Sa­ni­dad, las ad­mi­nis­tra­cio­nes pú­bli­cas de­ben fi­jar cri­te­rios de se­lec­ción ob­je­ti­vos que ali­vien al per­so­nal mé­di­co de la se­ve­ra car­ga de la de­ci­sión en es­tos mo­men­tos de pan­de­mia. Y esos cri­te­rios de­ben ba­sar­se en la evi­den­cia cien­tí­fi­ca dis­po­ni­ble. Las re­co­men­da­cio­nes mé­di­cas en es­te pun­to son va­ria­das pe­ro to­das coin­ci­den en la ne­ce­si­dad de cui­dar es­cru­pu­lo­sa­men­te la ade­cua­ción de un in­gre­so pro­ce­den­te de una re­si­den­cia, lo que no sig­ni­fi­ca otra co­sa que se­lec­cio­nar y prio­ri­zar. La co­mu­ni­dad cien­tí­fi­ca lle­va dé­ca­das de­ba­tien­do las es­ca­las de prio­ri­za­ción an­tes de que la pan­de­mia exis­tie­ra. Y se­gui­rá ha­cién­do­lo cuan­do el rui­do po­lí­ti­co so­bre las re­si­den­cias de an­cia­nos en Es­pa­ña de­je pa­so al de­ba­te ri­gu­ro­so, otra vez.

Los en­fer­mos de Co­vid19 de avan­za­da edad no de­be­rían te­ner prio­ri­dad de ad­mi­sión en las UCI so­bre otros en­fer­mos ne­ce­si­ta­dos de cui­da­dos in­ten­si­vos»

Er­win Kom­pan­je Res­pon­sa­ble del De­par­ta­men­to de Cui­da­dos In­ten­si­vos de la Uni­ver­si­dad de Rot­ter­dam

Ni de­be ni pue­de re­caer so­bre los pro­fe­sio­na­les sa­ni­ta­rios de for­ma ex­clu­si­va la iden­ti­fi­ca­ción de los cri­te­rios que sean ade­cua­dos pa­ra to­mar de de­ci­sio­nes que pue­den con­du­cir a la ex­clu­sión de tra­ta­mien­tos vi­ta­les»

In­for­me del Mi­nis­te­rio de Sa­ni­dad (3 abril)

EL 90% de los in­gre­sos de an­cia­nos en hos­pi­ta­les es en ur­gen­cias don­de se ca­re­ce de tiem­po y re­cur­so

EFE

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