TROMBOEMBOLIA EN COVID (II)
Dr. Enrique Puras Mallagray
PoníamosPoníamos el punto y seguido la semana pasada en el informe de Países Bajos donde se encontró una incidencia de eventos trombóticos del 30% en 184 pacientes Covid positivos tratados con anticoagulación profiláctica.
Es importante señalar que en otro estudio compararon 107 enfermos de Covid-19 ingresados en la UCI versus pacientes con influenza también en la UCI general ingresados durante un período de tiempo similar el año anterior. Las tasas de embolia pulmonar (EP) fueron mucho elevadas en el grupo Covid19 (20% versus 7%), generando más evidencia de la asociación entre esta enfermedad y tromboembolia venosa.
Los estudios sugieren múltiples vías potenciales que pueden conducir a una tromboembolia en esta población. Los pacientes están gravemente enfermos y además están encamados, sin movimiento. Tienen niveles más altos de biomarcadores circulantes que sugieren inflamación, incluidos el dímero D, el fibrinógeno y el factor VIII.
Además, los estudios in vitro sugieren una activación excesiva de plaquetas y neutrófilos. Una investigación de autopsias de 12 pacientes demostró una lesión o disfunción endotelial grave con microtrombos capilares alveolares nueve veces más prevalentes en comparación con los pacientes con infección por influenza. En total, estos hallazgos sugieren un componente de trombosis micro y macro vascular asociado con este virus.
Dadas las complejidades de la tromboembolia venosa en esta población de pacientes, la creación de equipos de respuesta a la embolia pulmonar denominados PERT pueden ser un recurso importante en la atención clínica.
Los PERT son colaboraciones que involucran diversas especialidades, según la institución, pero pueden incluir Hematología, Cardiología, Radiología intervencionista, cirugía vascular,
Medicina de emergencia, cirugía pulmonar, cardiotorácica, cuidados intensivos entre otras especialidades médicas.
Dado que los equipos PERT multidisciplinarios pueden ayudar en las decisiones de tratamiento para los pacientes con Covid-19, ha ido surgiendo un consenso sobre la anticoagulación terapéutica como el estándar de atención para los casos confirmados de tromboembolia venosa con énfasis en la heparina de bajo peso molecular para reducir la incidencia de esta complicación.
Sin embargo, el grado de la anticoagulación para pacientes con Covid-19 sin tromboembolia documentada sigue siendo un tema controvertido. Los hospitales han abogado por modelos de estratificación de riesgo variables que incluyen dímero D, ventilación invasiva y estancia en la UCI, así como regímenes de dosificación variables, incluida la dosis completa, la dosis intermás media y la dosis profiláctica.
En un análisis reciente retrospectivo se sugiere que la anticoagulación para pacientes con coronavirus hospitalizados redujo la ventilación mecánica y la mortalidad. Estos hallazgos han impulsado múltiples ensayos controlados aleatorios que prueban diferentes regímenes de dosis y fármacos anticoagulantes. La mayoría de los ensayos activos han optado por regímenes basados en heparina con dosis completa versus dosis profiláctica.
En conclusión, la enfermedad por Covid-19 parece estar asociada con una mayor propensión a la tromboembolia venosa, probablemente debido a una trombo-inflamación subyacente. Es necesario un enfoque multidisciplinar para dirigir los tratamientos de una manera específica para el paciente, especialmente a medida que continúan evolucionando las estrategias con respecto al tipo de fármaco y la dosificación.
«La anticoagulación para pacientes hospitalizados redujo la ventilación mecánica y la mortalidad»