Elena Elez
Oncóloga e investigadora
El avance en el conocimiento de la biología de los tumores y en la identificación de sus alteraciones moleculares de la mano del ICO o del VHIO es crucial para hallar terapias dirigidas gracias a las que cada vez hay más pacientes efecto Lázaro
Cada noche, cuando iba al local a ensayar, pasaba con mi vespa por delante del ICO en Bellvitge (Institut Català d’oncologia). Nunca pensé que un día llegaría a ser mi segunda casa”. Cuando Álex C. supo que podía morir, tenía 29 años y la música era su vida. Ya se había licenciado en Psicología, compartía piso en Barcelona, trabajaba de mil cosas, pero sobre todo tocaba la batería. Se estaba preparando para el grado superior de jazz y aquella primavera del 2009 debía examinarse en el Liceu.
Fue precisamente en algunos ensayos con amigos músicos cuando le empezaron a advertir de que se le iba el ojo para el lado. A veces le sangraba la nariz, aunque él no prestaba atención a todo eso. Un día comenzó a ver doble y a tener dolores muy fuertes de cabeza. El estrés, pensó. Pero su hermano, médico, decidió hacerle algunas pruebas. Y entonces llegó el diagnóstico. El mazazo. “Tenía un tumor enorme en la cabeza, en el nervio olfatorio, justo en la base del cráneo”, explica. El pronóstico era aciago.
“Sé que soy un milagro”, reconoce este hombre, a quien 10 años después de recibir aquella noticia sus oncólogos le dieron el alta. “Tuve una suerte inmensa y estuve rodeado de un equipo médico excepcional. Le debo la vida al doctor Ricard Mesia, que me ha explicado cómo consultaron mi caso con otros médicos y todos les decían que no había nada que hacer. Pero ni él se rindió ni yo tampoco”, cuenta este hombre, que ahora tiene 41 años, está en pareja, con una hija y ha vuelto a dedicarse a la música.
Él es un paciente Lázaro, un término que en argot médico se usa para designar a un grupo muy reducido de pacientes oncológicos, uno de cada 10 aproximadamente, que responden extraordinariamente bien a los tratamientos y tienen una supervivencia al menos tres veces superior al del resto de personas con el mismo diagnóstico. Se les llama así en referencia al personaje bíblico que vuelve a la vida.
En ocasiones, se trata de individuos cuyos tumores han acumulado por azar alteraciones genéticas y epigenéticas que los hacen hipersensibles a moléculas muy específicas y a los que, por tanto, se les pueden aplicar terapias personalizadas. En otras, se desconoce por qué sus lesiones se reducen e incluso desaparecen, como en el caso de Álex, que recibió un tratamiento muy agresivo con quimioterapia convencional con el que, contra todo pronóstico, logró que su tumor encogiera un 60% y que pudieran extirpárselo.
“Me dieron mucha caña con la quimio. Había mucha prisa porque si el tumor seguía empujando, yo podía morir. Recuerdo los vómitos y yo que solo pensaba en comer lentejas; se me cayó el pelo, engordé muchísimo; tenía paranoias visuales, deliraba. Me recuerdo en el hospital, con el pijama naranja, paseando por el pasillo con un gotero, sintiéndome como un preso en una cárcel, preguntándome por qué yo. Y solo pensar en salir para volver a tocar la batería”.
La historia de Manel Berrocal, de 61 años, es también extraordinaria. Poco antes de las Navidades del 2014 le empezó a fallar una pierna. Un mes antes había dejado de fumar y él, que era médico del servicio de urgencias de Calella, ya sospechó que aquello podía ser una embolia o cáncer. Sus compañeros de radiología le hicieron un TAC craneal y de tórax. Y ahí estaba, un tumor en el pulmón de casi cinco centímetros al lado de la aorta que había hecho metástasis en ganglios y cerebro.
“En aquel momento ya tenía muy claro que, con este tipo de lesiones, mi supervivencia era inferior a seis meses. Sabía que moriría. Así que hice dos cosas: cobrar un seguro de vida y enfermedad que tenía y escribir una carta de despedida a mi familia”, confiesa. En el ICO de Badalona primero le administraron radioterapia con dosis máximas para tratar las metástasis cerebrales y luego quimio, que lo dejaron baldado, dos años sin poderse levantar del sofá necesitando ayuda hasta para ir al baño. Y aunque los tumores se reducían algo, el tratamiento le acabó provocando una insuficiencia renal. Entonces le propusieron un nuevo fármaco de inmunoterapia, nivolumab, que, en lugar de actuar sobre las células tumorales, despertaba el sistema inmunitario para que reconociera el tumor y lo eliminara.
“Manel tenía un adenocarcinoma de pulmón estadio 4 con metástasis cerebral. La supervivencia media de este cáncer es de entre 12 y 18 meses, como mucho 24. Pero desde que aplicamos tratamientos de inmunoterapia, entre el 10 y el 15% de los pacientes viven tras cinco años”, explica su oncólogo, Enric Carcereny, del ICO Badalona. “Cuando lo tratamos, justo se empezaba a usar la inmunoterapia, aunque no se sabía que podía dar supervivencias tan largas”.
Las mejoras, tras iniciar la terapia, sucedieron muy rápido y un TAC posterior solo mostró una pequeña lesión. “Sentí por primera vez que había esperanza”, recuerda este superviviente, para quien sentirse acompañado en todo el proce
so, tanto por “el personal de enfermería, espectacular, del hospital”, como por familia y amigos, “que se han dado un hartón de empujar la silla de ruedas y de acompañarme cuando no podía ni hablar”, ha sido clave.
El avance en el conocimiento de la biología de los tumores y en la identificación de las alteraciones moleculares que presentan, algunas muy poco frecuentes, es crucial para encontrar terapias dirigidas, el mejor tratamiento posible para cada paciente. Es medicina personalizada, gracias a la que cada vez hay más pacientes efecto Lázaro.
En este sentido, Elena Elez, investigadora del grupo de tumores gastrointestinales y endocrinos del
Vall d’hebron Institut d’oncologia (VHIO) y oncóloga médica del hospital, recuerda el caso de una mujer de 38 años con un cáncer de colon metastásico.
“Cuando llegó al VHIO, en 2015, ya la habían operado varias veces, había recaído en múltiples ocasiones y, a pesar de ser muy joven, había tolerado muy mal la quimioterapia estándar, que le había llegado a producir una angina de pecho. Ya no tenía más opciones”, explica Elez.
“Me plantearon entrar en un ensayo clínico de un medicamento de inmunoterapia que estaba ya autorizado para melanoma y no me lo pensé dos veces. No sabía si respondería o no, pero no quería perder la opción”, dice Clara, nombre ficticio porque prefiere no revelar su identidad. “Aquello pasó hace tiempo, mis hijos entonces eran muy pequeños y no fueron conscientes, y además hay mucha gente hoy que no sabe que pasé por aquello”, comenta.
En su caso, Clara tenía una alteración molecular llamada inestabilidad de microsatélites. “Son tumores con muchas mutaciones que generan proteínas que el sistema inmunitario reconoce como anómalas. Con inmunoterapia se logra que las reconozca y destruya el tumor. En el momento que le ofrecimos a Clara participar en el estudio, apenas se conocía este potencial efecto en cáncer colorrectal”, comenta Elez.
Había un estudio preliminar en que se había dado un fármaco inmunoterápico, anti-pd1, a un grupo de pacientes con cáncer colorrectal y solo uno, que tenía la misma mutación de Clara, había respondido. Aquel resultado impulsó que se abriera el estudio en el VHIO en el que Clara entró.
Y dos meses después, sus lesiones se habían reducido un 75% y dos años después dejó de tomar medicación. Desde entonces está sin tratamiento y sin signos de enfermedad. “El de ella es un caso realmente impactante”, afirma esta oncóloga, que publicó un estudio científico basado en el tratamiento que recibió Clara en una de las revistas médicas más importantes, el
New England Journal of Medicine.
Estudiar qué hace que algunos pacientes den respuestas excepcionales a determinados tipos de tratamiento abre nuevas líneas de investigación que pueden redundar en beneficios para muchas más personas. Por ello es esencial, considera Elez, la investigación traslacional. “Tiene que haber un diálogo constante entre paciente, clínica e investigación básica, y un equipo multidisciplinar para que cuando alguien tenga una respuesta a un tratamiento, de forma inesperada, podamos intentar averiguar por qué y extender ese beneficio a otros”.
“Soy muy consciente de que he vuelto a nacer. Si no me hubieran propuesto participar en aquel ensayo, ya no estaría aquí. Me fue de meses”, reconoce Clara.
Eso mismo le ocurrió a Amadeu Miñana: la fortuna de estar en el sitio adecuado en el momento preciso. Un día este hombre de 74 años se descubrió una llaga en el brazo que resultó ser un melanoma. Lo llegaron a operar cuatro veces en siete años, apenas tenía movilidad y al final le produjo metástasis en pulmón y páncreas. En el momento en que se lo diagnosticaron, en 2013, solo vivían al año un 10% de los pacientes.
“Gracias a mi hija, nos enteramos de que había un tratamiento experimental de inmunoterapia que se acababa de presentar en un congreso en Chicago y que era el primero que demostraba funcionar para melanoma”, recuerda Miñana, que se convirtió en el primer paciente en recibirlo en España. “El primer día que se lo pusimos, no pegué ojo, porque es un fármaco que funciona pero que tiene unos efectos secundarios potencialmente graves en algunos pacientes. Afortunadamente, Amadeu respondió de manera brutal”, recuerda su oncóloga Eva Muñoz, que lidera la Unidad de Melanoma y tumores cutáneos del VHIO. “Desde hace diez años está en respuesta completa, sin necesidad de tratamiento. Tenía un pronóstico infausto y aún hoy no sabemos por qué respondió”, añade.
En el caso de Raül Comas, que también tenía un melanoma metastásico, en cambio, sí lograron identificar una alteración molecular que hacía a su tumor vulnerable a la inmunoterapia. A finales de 2017 ingresó en medicina interna porque tenía una herida abierta que le sangraba en el duodeno. Al poco empeoró mucho, todo lo que comía lo vomitaba, no era capaz ni de beberse un vaso de agua. Descubrieron que tenía un tumor que le iba oprimiendo cada vez más el tubo digestivo. “Le ofrecimos un tratamiento doble de inmunoterapia, que entonces no estaba aprobado y que solo se podía dar como uso compasivo”, explica Muñoz.
El efecto fue espectacular. Se lo administraron una tarde y esa misma noche se puso malísimo. Y como los oncólogos no sabían si era por la progresión de la enfermedad o por la inmunoterapia, hubo que ingresarlo en la uci. “En 12 horas pasó de no poder tragar a deglutir líquidos. Dos días después incluso comió”, recuerda Muñoz, para quien Comas es un “milagro”.
Este hombre, que hoy tiene 52 años, mejoró y mejoró, hasta que a primeros de junio del 2018 se reincorporó al trabajo y desde entonces no ha dejado de ir. Cuando se acabaron las cuatro sesiones de tratamiento combinado, le pusieron otra de refuerzo una vez al mes. Su tumor se fue reduciendo, cada vez tenía menos actividad hasta que en diciembre pasado la doctora decidió suprimir el tratamiento. “En febrero tengo el primer control para confirmar que sigue sin actividad”, cuenta Comas.
Para Muñoz, el caso de Raúl, y el de Amadeu, y el de Clara, y el de tantos otros pacientes oncológicos, son un hito. “Hemos pasado de acompañar a morir a acompañar la vida de nuestros pacientes”.
“Yo tengo tres años”, afirma Xesca Redón, con cáncer de pulmón metastásico estadio 4 y que actualmente participa en un ensayo clínico de inmunoterapia. “Cuando me dieron la noticia, hubo lloros, de la familia, míos, de los amigos, hasta que decidí que no se iba a llorar más hasta el entierro. Lo que importa es que ahora estoy viva. Y he vuelto a disfrutar de las pequeñas cosas, de una lectura, de un paseo, de la música. Me siento muy agradecida, al personal sanitario, a mi familia, a los amigos. No sé cuánto viviré, pero tengo claro que mientras esté en este mundo intentaré ser feliz”.