Patienter berusade sig på handsprit och tabletter.
Patienter på ett LVMhem i Enköping berusade sig på handsprit och läkemedel i slutet av förra året. Nu har SIS, Statens institutionsstyrelse utrett händelsen.
Det var 01-tiden natten till den 8 november förra året som tre patienter på ett LVM-hem i Enköping lyckades ta sig in på sjuksköterskornas expedition via två olåsta dörrar.
På expeditionen förvarades handsprit och en dosett med mediciner. Patienterna drack handspriten och svalde tabletterna, vilket resulterade att de blev berusade. Gärningen upptäcktes av personal på hemmet först 45 minuter senare.
SIS, Statens institutionsstyrelse har nu utrett händelsen och kommit fram till att patienterna lyckades ta sig in på expeditionen via två dörrar som i vanliga fall brukar vara, och ska vara, låsta den aktuella natten inte var det. Förklaringen till att den ena dörren stod uppställd var för att personal snabbare skulle kunna ta sig mellan avdelningarna. Den andra dörren hade någon förmodligen glömt att låsa skriver SIS i sin utredning.
Att en liknande händelse skulle upprepas verkar föga troligt.
Dosetten var fel
Anledningen till att det fanns en dosett på expeditionen var att den nattpersonal som mottagit delegering för läkemedelshantering hade upptäckt ett fel i den iordningställda dosetten. Personalen skulle följande morgon påtala det för sjuksköterska.
Patienterna blev berusade av handspriten och tabletterna, men kom inte till skada. När händelsen upptäcktes höll personal på hemmet patienterna under uppsikt.
I SIS bedömning och beslut efter händelsen står det att läsa:
”Uppenbart var det flera brister som tillsammans gjorde det inträffade möjligt. Patienterna kom inte till skada. Att samtliga dessa brister skulle sammanfalla igen så att en liknande händelse skulle upprepas verkar föga troligt.”
SIS skriver också att de förutsätter att nattpersonalen informerats om att inte ställa upp dörrar som ska vara låsta.
Ärendet är nu avslutat, men SIS ställer sig frågande till varför det tog hela 45 minuter innan händelsen upptäcktes av personal. Enligt myndigheten har LVMhemmet inte kunnat gett något bra svar på det.