Åldring avvek från boende – avled dagen efter

Medan personal hade avstämning missade de att en omsorgstagare passerade ytterdörren. Personen hittades senare skadad och avled dagen efter. Nu har en utredning gjorts om incidenten på äldreboendet i Tanum som visar på allvarliga brister.

Det var en februarikväll i år som en av åldringarna på boendet passerade ytterdörren och gav sig ut i kylan. Senare påträffades hen av förbipasserande som ringde ambulans. Personen hade en bula i bakhuvudet och skrapsår på kroppen och kördes först tillbaka till boendet. Men där upplevde personal ett förändrat beteende, vilket ledde till att personen fortsatte med ambulans till sjukhus. Dagen efter, den 17 februari, fick boendet information om att vårdtagaren avlidit.

När Tanums kommun utrett incidenten står det i konsekvensbeskrivningen att ”Omsorgstagaren som har ett omfattande behov av stöd och har inte fått detta tillgodosett, vilket lett till att hen kunnat gå ut utan att personal uppmärksammat detta”.

Personen passerade ytterdörren strax efter klockan 21. Samtidigt hade de två tjänstgörande i personalen avstämning om vad som skett i verksamheten den senaste tiden. Deras möte var extra långt och pågick i 40 minuter eftersom den ena varit ledig under en period. Under avstämningen inkom 65 larm. Ett av dem signalerade att en vårdtagare lämnade boendet.

”Tydligt är att personal i verksamheten prioriterat att ha rapporttid samtidigt som ett stort antal signaler om behov av hjälp från omsorgstagare kommer in. Det är att se som en allvarlig brist eftersom det då finns risk för att de omsorgstagare som larmat inte fått det stöd de behöver”, skriver Tanums kommuns utredare.

Som en del i arbetet med att förhindra att något liknande sker igen har boendet haft individuella samtal med de två som arbetade under kvällen, för att förtydliga att man inte kan ha avstämning under så lång tid samtidigt som så många larm inkommer.

En annan brist i verksamheten har rört informationen om rörelselarmen. Utredningen visar på att det fokuserats på det tekniska handhavandet snarare än vad personal förväntas göra med informationen de får från larmen.

Dock framkommer inte något i utredningen som tyder på en direkt koppling mellan dödsfallet och bristerna i verksamheten. I samband med incidenten upprättades en lex Sarah-anmälan. Nu gör boendet även en anmälan om ett allvarligt missförhållande till inspektionen för vård och omsorg.