Tonårsflicka avled – vårdrutiner granskas
DÖDSFALL Flickan kom in med ambulans till akuten på Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg. Först efter en timme fick hon träffa läkare – men då var det för sent. Flickan avled ytterligare 1,5 timme senare.
Sjukhuset anmälde händelsen enligt Lex Maria, och Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) anser att de åtgärder som sjukhuset kommer att vidta är rimliga. Men Ivo öppnar ändå ett nytt ärende för att fortsätta granska akutmottagningens rutiner.
Görel Nergelius, chefläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, beskriver händelsen som ”en fruktansvärd tragedi”.
– Men tillståndet som patienten drabbades av, sepsis, är bland de svåraste tillstånd vi har att hantera, säger hon.
Det var i januari som tonåringen hade fått muskelsmärtor och sökt vård på sin jourcentral, enligt Görel Nergelius. Där fick hon smärtstillande, vilket till en början hjälpte.
Men efter några dygn blev hon sämre, fick svårt att gå och familjen larmade ambulans.
– Redan i ambulansen försämrades patientens tillstånd. Pulsen steg och smärtorna ökade, säger Görel Nergelius. NÄR FLICKAN KOM in på akuten fokuserade man på hennes ryggsmärtor. Hon placerades som ortopedpatient och ortopedläkaren informerades.
– Men redan på telefon gjorde ortopeden bedömningen att det inte var ett ortopedfall. Patienten var såpass påverkad att en barnmedicinläkare borde ta över. Och det var en adekvat bedömning. UTREDS. Görel Nergelius fortsätter: – Därefter uppstod ett dröjsmål. Exakt varför kan jag inte svara på. Men patienten skulle flyttas från ett rum till ett annat, ett team skulle rapportera till ett annat. Dessutom var medicinläkaren upptagen med en annan patient.
När flickan snabbt ytterligare försämrades gick medicinläkaren till hennes rum, tillsammans med bakjouren. Då hade det gått en timme sedan flickan kom in. Hennes tillstånd var så allvarligt att även narkos- och intensivvårdsläkare kallades in. PÅ BARA NÅGRA minuter fick flickan grav hjärtpåverkan och man satte omedelbart igång fullständiga återupplivningsåtgärder.
– Men dessvärre gick patientens liv inte att rädda. Förloppet var fruktansvärt aggressivt, säger Görel Nergelius.
Sjukhuset anmälde händelsen till Ivo enligt Lex Maria. Efter att anmälan behandlats där och barnsjukhuset fått presentera en handlingsplan för att undvika liknande händelser i framtiden avslutar Ivo ärendet. MEN SAMTIDIGT ÖPPNAR Ivo ett nytt ärende på eget initiativ, där barnakutens åtgärder följs upp.
– Det är inte ovanligt att vi öppnar ett nytt ärende på det här viset. Anledningen är att vi vill följa upp den tidigare händelsen, säger Maria Lindberg, inspektör på Ivo.
Barnakuten har till i första skedet GÖREL NERGELIUS, till den 3 februari på sig att inkomma med en ny redogörelse till Ivo. Det Ivo kommer att granska är hur sjukhuset, med anledning av den aktuella händelsen, ska säkra ”ett patientsäkert omhändertagande av patienter med påverkade vitalfunktioner som inkommer till akutmottagningen”. TONÅRSFLICKAN HADE DRABBATS av septisk chock. En sepsis, blodförgiftning, övergår i ett tillstånd då vitala, livsuppehållande, funktioner blir allvarligt påverkade eller helt slutar att fungera. Det kan handla om andning, hjärtfunktion, cirkulation.
– Det som gör det här tillståndet så svårt att hantera är att det kan börja med vilka symtom som helst: det kan likna influensa eller diffusa magbesvär, berättar Görel Nergelius. Det finns heller inget vanligt blodprov eller annan undersökning som kan visa att det handlar om sepsis.
En av de åtgärder som sjukhuset redovisat till Ivo är att man startat en sepsis-grupp inom hela SU, som var på gång redan innan den tragiska händelsen. Kompetensen när det gäller sepsis ska höjas inom olika medicinska specialiteter.
– Vi ska utbilda medarbetarna i att de måste tänka sepsis, säger Görel Nergelius,Tidsfaktorn är så viktig, man behöver ta snabba blodprov där man letar efter bakterier så att man sedan kan sätta in rätt antibiotika.
Barnakuten, som tar emot barn upp till 16 år, har också fått i uppdrag att se över formerna för rapportering mellan till exempel ambulans och sjukhus, och mellan olika personer på akuten. Dokumentationen hade i det här fallet brustit, enligt Ivos utredning.
”Det som gör det här tillståndet så svårt att hantera är att det kan börja med vilka symtom som helst: det kan likna influensa eller diffusa magbesvär” chefläkare