SAHLGRENSKA MISSADE PUTTEKULA I HALSEN
Ett litet barn kom akut till sjukhuset flera gånger. Barnet drabbades av svår uttorkning och genomgick flera undersökningar i två veckors tid innan vårdpersonalen hittade en kula i barnets hals – nu har Sahlgrenska anmält sig själva.
Det var i våras som ett föräldrapar kom in på Sahlgrenska universitetssjukhuset med sitt lilla barn två dagar i följd. Barnet hade då svårt att äta, spottade saliv och uppvisade kräktendenser. Vårdpersonalen gjorde bedömningen att det rörde sig om en halsinfektion och barnet skickades hem.
Två dagar senare sökte föräldrarna vård igen på grund av ”ihållande kräkningar”, enligt den Lex Mariaanmälan som Sahlgrenska själva gjort till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då konstaterades att barnet led av allvarlig uttorkning vilket ledde till att barnet fick spendera sex dagar på Sahlgrenskas barnmedicinska avdelning.
– Att ha en allvarlig uttorkning och påverkan på salter i kroppen kan vara mycket allvarligt om man inte vidtar rätt åtgärder, säger Jerker Isacson, chefsläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset.
VÅRDPERSONALEN utförde en rad undersökningar, bland annat gjordes en hjärnröntgen och även tarmar röntgades utan att man hittade några fel. Då barnet inte kunde äta sattes även sondmatning in innan familjen återigen skickades hem – bara för att återigen söka vård fyra dagar senare. Barnet lades då åter in på sjukhuset.
– Det var inte alldeles enkelt att förstå situationen och det kan finnas flera förklaringar till att man har de typen av besvär som barnet hade. Men en brist var att det fanns oklarheter i själva sjukdomshistoriken där det inte framkom att barnet ganska plötsligt fått de här besvären samt att det fanns en misstanke om att barnet satt något i halsen. Det fanns sådana uppgifter men de blev inte tydliga för personalen i ett tidigt skede, säger Jerker Isacson.
Den här gången röntgades svalg och matstrupe och man upptäckte ett föremål i barnets hals. Genom gastroskopi kunde läkare plocka ut en ”puttekula”.
”Barnet mådde därefter väl” skriver Jerker Isacson.
De upprepade vårdmissarna, som sträcker sig över en tvåveckorsperiod, ledde till att Sahlgrenska anmälde sig själva enligt Lex Maria.
– Anledningen till anmälan är att vi inte tidigare letade efter en annan förklaring till besvären. Det gjordes en hel del undersökningar men i efterhand tycker vi att man borde ha misstänkt att det fanns andra förklaringar än de man sökte, säger Jerker Isacson.