Trasig fax kan ha samband med dödsfall
När Östra sjukhuset skulle skicka viktig information om en kvinnas blodprover och medicinering nådde den aldrig fram till korttidsboendet i Angered – på grund av att deras fax var trasig. Efter knappt två veckor på boendet avled kvinnan.
Det var i slutet på oktober 2018 som en äldre kvinna avled på ett korttidsboende i Angered. Händelserna som föregick dödsfallet har nu lett till en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om allvarlig vårdskada.
På Östra Sjukhusets AK-mottagning hade det tagits flera prover på kvinnan som visade att hon hade hög blödningsrisk. Men när informationen om doseringen av hennes blodförtunnande medicin muntligt skulle delges korttidsboendet gick det fel – boendet i Angered noterade en annan dos än vad Östra sjukhuset ordinerade.
Enligt IVO-anmälan ska Östra sjukhuset under en längre tid ska ha haft problem med att få fram ordinationer till boendet på grund av att boendets fax inte alltid fungerar.
Marina Ragnarsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Angered, har gjort IVO-anmälan. Hon påpekar att hon inte kan svara på vilken roll faxproblematiken hade att göra med dödsfallet.
– Jag kan inte svara på det. Jag utreder inte dödsorsaken i sig.
Hon säger emellertid att det är inte är optimalt att ta emot ordinationer över telefon.
– Det är alltid komplicerat och kan leda till missuppfattningar. Man kan säga att kärnan ligger i att man borde ha haft originalhandlingen, alltså ordinationen i pappersform.
Hur stor skillnad var det på Östras ordination och det som korttidsboendet uppfattade?
– Jag försökte få tag i ordinationen från AK-mottagningen på Östra. Men de kunde inte bistå med den. Så jag hade egentligen ingenting att gå på om vilken ordination som gällde.
Är inte också det ett problem att Östra inte hittar i sina system?
– Självklart är det det. Det har jag även meddelat AK-mottagningen och IVO. Men jag har bara utrett vår verksamhet i Angered. Jag vet inte hur IVO tänker kring resten. Däremot måste vi säkra upp vår verksamhet genom att vi täpper igen de hål som vi upptäcker och kan rigga så att det blir bra och säkert.
Vad har korttidsboendet vidtagit för åtgärder efter händelsen?
– Man skaffade en ny fax. Vi har även skriftliga rutiner framtagna på vad man ska göra om det visar sig att faxen inte fungerar. De har vi också gått igenom med all legitimerad personal.