Lämnades på golvet av hemtjänsten – hade stroke

Hemtjänstpersonal i Partille lämnade en person som var okontaktbar liggandes på golvet utan att larma eller meddela någon.

Först vid nästa hemtjänstbesök fem timmar senare fördes personen med ambulans till sjukhuset, där det konstaterades att hen fått en stroke. Nu anmäls händelsen enligt lex Sarah.

En person larmade hemtjänsten i Partille vid fem-tiden på natten. När nattpersonalen kom fram fann de personen liggandes på golvet okontaktbar. Men i stället för att ringa efter ambulans eller rådfråga jourhavande sjuksköterska antog de att personen däckat av ett känt alkoholmissbruk och lämnade hen på golvet, uppger de i den utredning som kommunen gjort .

Vid nästa hemtjänstbesök fem timmar senare tillkallades ambulans och på sjukhuset konstaterades att personen haft en stroke.

Stroken medförde fysiska och kognitiva nedsättningar. Enligt en ansvarig överläkare hade den drabbade inte kunnat behandlas med bättre resultat vid snabbare vård, men i de flesta fall är tidig vård viktig vid stroke, står det i anmälan.

Personalen vid det första besöket gjorde en anteckning i journalen, men rapporterade inte händelsen vidare för uppföljning. Personen lämnades på rygg utan täcke eller kudde, enligt utredningen.

– Det har funnits en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande här. Om man finner en person som är medvetslös så måste man kontakta 112 eller kommunens egen sjukvårdspersonal som är i tjänst, säger Kerstin Lundström, socialt ansvarig samordnare på Vård- och omsorgsförvaltningen i Partille kommun.

I den utredning som kommunen gjort har man kommit fram till att verksamheten brustit.

– Verksamheten ska se till att personal har kännedom och förutsättning att följa rutinerna. Det är där vi brustit. Man kan inte hänga ut enskild personal här utan det är alltid ett verksamhetsansvar, säger Kerstin Lundström.

Kommunen uppger i sin lex Sarah-anmälan att man har vidtagit en rad åtgärder för att förhindra att liknande missförhållanden inträffar igen.

Bland annat har enskilda samtal förts med den berörda personalen och en ny rutin med både muntlig och skriftlig informationsöverföring har införts i fall där det uppstått en akut situation.

Det pågår även värdegrundsarbete och ett arbete med rutiner för insatser hos personer med missbruk inom förvaltningen.

Anmälan och de åtgärder kommunen gjort och planerar att göra ska nu granskas av Inspektionen för vård och omsorg.