PÅ PRAKTIK I SOWETO
Våldet bland kriminella i Göteborg gör att allt fler skottskadade patienter kommer till Sahlgrenskas akutmottagning. Så många att läkarna behöver lära sig mer. Två Dagar följde med kirurgen Dominika Högberg till Sydafrika. Under tre månader i Soweto får hon ta hand om fler traumaskador än under ett yrkesliv i Sverige.
En kväll i början av april kommer en 29-årig kvinna in med ambulans till traumaakuten på Chris Hani Baragwanath-sjukhuset i hjärtat av stadsdelen Soweto sydväst om Johannesburg. Hon har fått ett knivstick strax ovanför hjärtat och läget är allvarligt. En skiktröntgen visar att den stora artären som försörjer både hjärnan och vänster arm med blod har träffats av kniven – en av de värsta skador en människa kan få.
Kirurgerna fattar beslut om att öppna bröstkorgen. Patienten blöder kraftigt och två påsar med blod tar slut på ett ögonblick. Snart får kvinnan hjärtstopp och massage av hjärtat inleds i operationssalen.
Under lampans sken samarbetar de sydafrikanska kirurgerna. De är bland de mest rutinerade i världen när det gäller skador som dessa. Där finns också en svensk läkare: kärlkirurgen Dominika Högberg som är på lån från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
I Högbergs mobil ska kvinnans fall senare bli bokfört under rubriken ”Pat 10”. Patient nummer tio.
– Hon klarade sig dessvärre inte. Hon återfick pulsen men avled senare. Men fallet var intressant, berättar Högberg senare.
– Anledningen till att jag är här är ju för att se hur skadorna ser ut och vilka svårigheter man kan förvänta sig i dessa lägen. En situation som den var verkligen en av de svåraste man kunde ställas inför, säger hon.
DET GÄNGVÅLD SOM på senare år skapat rubriker över hela Sverige innebär att landets traumaenheter måste hantera en typ av skador som är mycket allvarliga.
Traumaspecialisterna i Sverige har tvingats ”växla upp”, som det uttrycks i en facktidning. Skottskador och knivskador är alltmer förekommande på landets akutmottagningar. Men – tack och lov – är de ännu inte så vanliga att svenska läkare byggt upp en vana vid att hantera dem. Det har de däremot i Sydafrika. Detta är anledningen till att Dominika Högberg bytt den svenska våren mot sydafrikansk höst och under tre månader befinner sig i landets ekonomiska nav Johannesburg.
Statistiska jämförelser mellan länder kan vara vanskliga. Men vi kan konstatera att Sverige under de senaste åren haft mellan 100 och 120 fall av dödligt våld per år. Sydafrika, som med 60 miljoner invånare är sex gånger större, skulle ha haft mellan 600 och 700 mord och dråp per år om situationen var som i Sverige. Men det är den inte. Ett vanligt år dödas runt 20 000 personer i landet.
Det är dessa volymer som traumaspecialisten Ragnar Ang och hans kollega Dominika Högberg talar om när Två Dagar träffar dem i slutet av mars, när sensommaren fortfarande är varm och mild i Johannesburg. Ragnar Ang är den som inlett samarbetet och har flugit ned till Sydafrika på samma plan som Högberg.
– Detta elände, kan det på något sätt vara till gagn för oss?
VI ÄR LÅNGT från eländet när Ragnar Ang ställer frågan vid ett fikabord i en prunkande trädgård i den burgna stadsdelen Parkview i de norra delarna av Johannesburg. Han är inte ensam om att ha tänkt tanken. Till
Sydafrika reser läkare från hela världen för att landet har sådana enorma volymer av traumafall.
Man ska komma ihåg att det inte bara handlar om avsiktligt våld. Trafikolyckorna är nästan lika överväldigande till antalet. I nollvisionens Sverige dör mellan 200 och 300 personer per år medan närmare 15 000 personer varje år förolyckas i den sydafrikanska trafiken. De som inte dör hamnar på akuten.
– Men för att detta ska vara etiskt försvarbart, så kan vi inte skicka några nybörjare till Sydafrika, utan specialister, erfarna kirurger som kan avlasta kollegorna här, säger Ragnar Ang.
För det är ett känsligt ämne. Vården i Sydafrika dras, precis som landet i övrigt, av ett sårigt arv från apartheidtiden. Så sent som i fjol utbröt protester när det stod klart att den läkare som ansvarat för apartheidregimens program för biologiska vapen fortfarande har en läkarlicens och arbetar på ett sjukhus i Kapstaden. Han hade (bland annat) lagt 20 procent av sin forskningsbudget på försök som syftade till att kunna sterilisera delar av den svarta befolkningen.
När aidspandemin drog in över landet på 1980-talet spreds rykten om att viruset skapats i ett sydafrikanskt laboratorium för att begränsa den svarta befolkningens storlek.
Minsta antydan om att utländska läkare kommer till Sydafrika för att ”öva” på ”försökskaniner” kan landa fel.
JOHANNESBURG HAR NIO månader av molnfria dagar varje år. Den 29 april börjar som en av dessa, men ett lätt duggregn ska senare under dagen falla över ”eGoli” – staden av guld. Strax efter soluppgången är det fortfarande glest på motorvägen, särskilt för den som kör i riktning från den bedagade stadskärnan och skymtar 1970-talsskraporna endast i backspegeln.
Ett pariserhjul och en moské på höger sida är riktmärken för den som vill hitta avfarten till apartheidmuseet och Soccer City, där finalen i 2010 års upplaga av fotbolls-VM avgjordes. Arenan ligger inklämd mellan ett par gigantiska slagghögar från de gruvor som staden byggdes kring. Svindlande 40 procent av allt känt guld i världen kommer härifrån.
Baragwanath-sjukhuset byggdes 1941 på uppdrag av den brittiska regeringen, som behövde ett center för konvalescenter från krigshärdarna i Sydasien och Mellanöstern. På den tiden låg den karga terrängen ännu öppen kring slumområdenas låga tegelbaracker. Efter krigsslutet tändes gnistor av hopp om frigörelse över hela kontinenten. Men i Sydafrika reagerade den vita minoriteten fort. 1948 kom det konservativa National Party till makten (i ett val där endast vita hade rösträtt) och de skred till verket med införandet av sin ideologi ”apartheid”. Rasåtskillnad.
Sjukhuset köptes tillbaka av britterna och blev den största vårdinrättningen i landet för ”Net Nie-Blankes” – endast ickevita.
Kring Baragwanath-sjukhusets nästan 50 sjuksalar, byggda som förlängda bungalows i tegel i en solfjädersformation med lika många tjänstebostäder, växte med tiden en jättestad fram. Byar jämnades med marken och ersattes av hexagon- och oktagonformade kvarter som tillsammans bildade South Western Townships; de sydvästra kåkstäderna. Mer känt under förkortningen Soweto.
Det var i Soweto som Nelson och Winnie Mandela hade sitt första gemensamma hem. Hit flyttade den anglikanska prästen Desmond Tutu efter att han fördrivits från mer centralt belägna Sophiatown. Här sköts 12-årige Hector Pieterson ihjäl jämte minst 176 andra skolelever under 1976 års revolt, som blev början till slutet för apartheidregimen. Här rasade gatustriderna under hela 1980-talet, då omvärlden befarade att Sydafrika skulle kollapsa i ett inbördeskrig. Så blev inte fallet. Sett i backspegeln var landets transformation under 1990-talet ett rent mirakel. Diktatur och rasförtryck gav vika för demokrati i Regnbågsnationen. Men våldet blev kvar.
I dag är sjukhusets fullständiga namn Chris Hani Baragwanath Hospital, döpt första gången efter den walesiska köpman som drev en vägkrog på platsen, en andra gång efter Chris Hani som var en av de sista frihetshjältarna som fick plikta med sitt liv i kampen för demokrati. Han mördades bara ett år innan demokratin förlöstes i 1994 års val.
I folkmun kallas sjukhuset för ”Bara”. Med sina 3 500 bäddar är det ett av världens tio största sjukhus.
– TÄNK PÅ att använda endast N95-masker! Morgonronden har avslutats och läkarna som arbetat föregående natt lämnar över till nästa gäng. Upp
maningen om munskydd levereras i ett irriterat tonfall, vilket får GP:s utsända att känna en rodnad av skam bakom ett enkelt blått munskydd som ständigt halkar ned under skägget.
– Vi får se till att skaffa en riktig mask åt dig, säger Dominika Högberg.
Ett par minuter senare har hon hittat den anknäbbsformade varianten med två gummiband som spänns horisontellt kring huvudet och inte skaver bakom öronen.
I korridoren stöter Dominika Högberg ihop med sin finska kollega Johan Back, som är på ”Bara” i samma syfte som hon. Hans intresse väcktes för snart 15 år sedan, när Finland på ett år drabbats av två separata skolskjutningar med totalt 20 dödsoffer.
– Det föddes en tanke i bakhuvudet. Jag ville sätta mig in i detta, säger han. När det kommer in många på en gång måste man veta vad man gör. Och det gör de här. De är väldigt duktiga kliniker och de har protokollet i huvudet, säger han.
Back och Högberg kommer överens om vilka skift de ska gå så att de inte krockar med varandra. Det finns just nu ett överskott av läkare på Bara, sedan akutmottagningen på det näst största sjukhuset i staden eldhärjats i fjol. Med förstärkningen från utlandet kan det bli för få arbetsuppgifter för att utbytet ska vara meningsfullt om alla dyker upp på samma pass.
– Jag jobbar lördag men är ledig på söndag, säger Back.
De skiljs åt och Högberg går till den operationssal som Back nyss kommit ifrån. Tillsammans med kollegan Kaylin Naidoo ska hon genomföra en hudtransplantation på en 33-årig man som fått sin högerarm sönderbränd av en elkabel. Skador av denna typ är vanliga hos människor som försökt stjäla ström från det allt svagare elnätet.
NU LIGGER PATIENTEN på britsen med armarna utsträckta åt sidorna, likt en kristusgestalt, i väntan på den ceremoni som strax ska inledas. Rutinmässigt hyvlar kirurgerna av hud från mannens högerlår och lyfter sedan skinnremsan, som plattats ut i en särskild apparat, över till armen. Det är häpnadsväckande för en oinvigd att betrakta dessa ingrepp som ser så kliniska och rena ut, när skadorna uppstått under så brutala omständigheter.
Dagens lugn före nattens storm används åt planera
de ingrepp som är avbetalningar på en vårdskuld som sedan länge förfallit. Den enorma mängden fall gör att de sydafrikanska traumaspecialisterna ofta fokuserar på det mest nödvändiga. Ragnar Ang har pekat på detta som en lärdom han redan dragit av tidigare besök på sjukhus i Kapstaden. Svenska kirurger kan ha en tendens att göra för mycket för att de har resurserna. Här vet läkarna inte ens om patienterna kommer tillbaka när det är dags för återbesök. Men en 48-årig man har tvingats att återvända vid flera tillfällen sedan han först kom in med en skottskada i mitten av april. Hans fjärde operation på två veckor faller på Högbergs lott.
I LÄKARNAS PERSONALRUM, som inte är större än sju kvadratmeter, sitter akutläkaren Tess Korda och äter sin lunchlåda. Hon har en talang som Dominika Högberg noterat, som kanske är sprungen ur den begränsade tillgången till tekniska hjälpmedel för att ställa diagnos. Hon är särskilt bra på kliniska undersökningar.
Tess Korda arbetar, liksom många andra av läkarna, deltid på en privat klinik. Det är en enorm skillnad i villkor för den som är offentliganställd eller arbetar i den privata sektorn. Men de som kämpar sig igenom dessa sömnlösa 27-timmarspass på Bara gör det för att de ständigt vill förbättra sig.
– På ett privat sjukhus stöter du aldrig på en speciell situation, som att någon fått ett knivhugg i hjärtat. Om det dyker upp någon enstaka skottskada så är det från ett bilrån som gått fel, men det är sällsynt, säger hon.
Tess Korda stannar på Bara av den anledningen. Samma anledning som gör att Sahlgrenskas specialister vill hit. Den som reser från en förort som exempelvis Bryanston i norra Johannesburg till Bara i Soweto gör samma sociala resa som någon som kommer från Göteborg. Men den tar bara 30 minuter längs västra ringleden. Att traumaskador så tydligt är kopplade till klass är en orsak till att grenen är underprioriterad rent resursmässigt, såväl i Sverige som i Sydafrika.
– En majoritet av klientelet kommer från socialt utsatta miljöer där det förekommer droger, suicid och bråk, säger Dominika Högberg.
– Och det finns ingen patientförening för trauma som det finns för lungsjukdomar, diabetes eller exempelvis cancer.
I själva verket, menar Högberg, skulle vården spara pengar genom att satsa på trauma eftersom kostnaderna annars uppstår i rehabledet. Dessutom är medelåldern på traumapatienterna, jämfört med exempelvis cancerpatienter, låg. Man har därför mycket att vinna i arbetsår om man lyckas rädda patienten.
I SYDAFRIKA UTGÖR den offentliga vården bara 48 procent av alla utgifter i hälsosektorn. Det är i nivå med USA och långt under OECD-snittet på drygt 70 procent. Och bara en liten andel av befolkningen har sjukförsäkring. Så traumafallen hamnar där det är gratis – på Bara.
Ännu är det lugnt på traumamottagningen, trots att det är lönehelg. Bedrägligt lugnt. Kirurgen Masango Mhledi förklarar hur det ligger till. Det hänger ihop med arbetslösheten som ligger på svindlande 48 procent. De i gänget som har jobb, tar notan för resten.
– De fick betalt i dag och lämnade sina arbeten kring femtiden för att åka hem till sina familjer. De som inte har några jobb väntar på sina vänner och sedan möts de upp kring niosnåret. Sedan tar det tre–fyra timmar innan de blivit fulla och börjar bråka och knivhugger varandra. Vänta till efter ett på natten, säger han, och se vad som händer.
I väntan på anstormningen fattar teamet beslut om att strax före midnatt öppna buken på en 32-årig kvinna
som nyligen sluppit den stomipåse hon gått med i flera år, sedan hon träffades i mellangärdet av en pistolkula. Nu har komplikationer tillstött, och påsen måste tillbaka.
– Jag undrar vad som hände. Om det var ett rån eller om hon bara hamnade emellan vid fel tillfälle, säger Ann Alagidede som är narkosläkare under ingreppet där Högberg och Rudo Pswarayi hjälps åt vid operationsbordet.
SKÄLET TILL HENNES undran är att det är relativt ovanligt med kvinnor på operationsbordet. Fler än 80 procent av alla patienter på traumaenheten är män.
Ann Alagidede är här från Ghana. Hennes tid som narkosläkare är ett steg på vägen till att bli specialist i allmänmedicin.
Hon ser hur patientens puls går upp, och höjer dosen på bedövningen samt skriver ner vitala data i sin logg över operationen. Snart sjunker frekvensen i hjärtslagen.
– Nu känner hon ingenting längre.
Den ghananska läkaren ser inte sig själv stanna i denna miljö. Hon vill härifrån, till familjemedicinen och till Ghana.
– Då kan jag jobba som husläkare. Det här, säger hon och pausar kort innan hon fortsätter:
– Det här… är bara för traumatiserande.
Det är lite annorlunda än hemma i Ghana?
– Under två år i Ghana såg jag en enda skottskada. Jag frågar hur hon hanterar att komma från ett tryggt land som Ghana till detta. Hon svarar för sin mans räkning. Han fixade det inte.
– Någon slog in rutan och gjorde inbrott i hans bil. Nästa gång hade de stulit hans reservhjul. Tredje gången tog de hela bilen. Då fick han nog och satte sig på första flyg hem, så fort de öppnat gränserna efter covidnedstängningen. Nu väntar han hemma på mig. Jag åker när jag är klar här.
VID OPERATIONSBORDET BLIR Dominika Högberg och kollegan Rudo Pswarayi kvar i två timmar innan de är klara med ingreppet.
Så slår klockan två. Anstormningen kommer en timme senare än Masango Mhledi förutspått. Men den kommer.
Dörrarna till traumamottagningen slås upp och två ambulansförare rullar in en bår och svänger till höger, till ”Resus”, återupplivningsrummet. Första anhalten för alla patienter. En 17-årig pojke som fått en skottskada läggs i en av sängarna. Kort därefter anländer nästa ambulansteam med en 25-årig man som piskats över hela kroppen. Långa gummipiskor, så kallade sjamboks, används inte sällan när mobbjustis ska utkrävas mot någon som misstänks för ett brott. Nästa patient anländer bara tio minuter senare. Ålder okänd, knivstick mot mellangärdet. Sedan kommer en man som misshandlats svårt och vars hela ansikte är igenmurat. Så fortsätter det.
– Det är faktiskt lugnare i kväll än vi trodde, säger Dominika Högberg. Men det är redan fler fall här i natt än vi ser under en hel månad på Sahlgrenska.
En stickskada vållar diskussion i läkarteamet. Har blod trängt in i hjärtsäcken? En ultraljudsundersökning ger en viss indikation, men Högberg verkar skeptisk. Om så vore fallet borde pulsen blivit mer oregelbunden.
Patienten skickas in i operationssalen och under de tidiga morgontimmarna opererar Högberg, Pswarayi och kollegan Darren Rattray på mannen. Dominika Högberg visar sig ha haft rätt – hjärtsäcken hade ingen vätska.
När buken på mannen sys ihop tar Rudo Pswarayi av sig handskarna och lutar sig mot väggen. Hon har varit ledare för hela jouren som nu är inne på sin 25:e timme.
Pswarayi har arbetat på Bara sedan hon som nyutexaminerad läkare gjorde sitt första pass 2013. Sedan dess har hon sett fler traumafall än en svensk läkare möter under en hel karriär.
Jag ställer frågan om vilken skillnad de utländska läkarna gör på sjukhuset.
– De som kommer kan ju förbättra sina färdigheter när det gäller det som vi har mycket av. Och vi får ju också ett utbyte. Många nya genombrott läser vi om i tidskrifter och när läkare kommer hit får vi se det i praktiken, säger Pswarayi och fortsätter:
– Sedan är det ett extra par händer. En person som är senior, som Dominika, kan ju gå in på en hög nivå i verksamheten.
DOMINIKA HÖGBERG KOMMER, precis som kollegan Ann Alagidede, inom kort att lämna Bara och Soweto. Efter tre månaders arbete vänder hon hem till Göteborg för att – tyvärr, skulle man möjligen kunna säga – dra nytta av sina nya erfarenheter.
– Det jag kommer minnas är de enorma volymerna det handlat om. Det är väldigt lärorikt att arbeta i den här typen av miljö. Och jag har lärt mig att göra saker på andra sätt än hemma.