Psykoterapi med biverkningar.

Många mår bättre av att gå i psykologisk behandling. Men inte alla. Utifrån sin egen forskning skriver Alexander Rozental om negativa biverkningar.

STRAX UTANFÖR BOSTON I USA ligger Somerville med cirka 80 000 invånare. Här ligger låga tegelhus inklämda mellan några av världens mest prestigefyllda universitet: Harvard, Cambridge och Massachusetts institute of technology. Det var också här som forskare på 1930-talet ville studera ett behandlingsprogram som skulle motverka kriminalitet och problembeteenden hos unga på stadens ungdomshem.

Projektet kom att kallas Cambridge Somerville youth study och initierades av läkaren Richard Cabot. Upplägget var banbrytande på sin tid eftersom man under väldigt kontrollerade former ville undersöka utfallet. Över 500 individer ingick, varav hälften var en kontrollgrupp som bara observerades för att kunna avgöra vad som gav effekt. De som hamnade i behandlingsprogrammet åkte på läger och fick samtala i grupp, under vägledning av utbildad personal. Tanken var att de barn och ungdomar som fick tillgång till insatserna skulle må bättre och komma in på rätt bana i livet.

Vid utvärderingen skulle det emellertid visa sig att inga skillnader gick att utröna mellan grupperna – behandlingsprogrammet var inte bättre än att få ingenting. Dessutom visade det sig att många av dem som redan från början hade varit småkriminella blev ännu mer brottsbenägna efter insatserna, något som höll i sig vid långtidsuppföljningen 30 år senare. Forskarna Edwin Powers och Helen Witmer sammanfattade forskningsprojektet med orden ”ett av de mest förödande nollfynden av alla studier”.

CAMBRIDGE SOMERVILLE

youth study blev känt som det första beviset för att psykologisk behandling inte bara kunde vara verkningslös, utan att den till och med i vissa fall var skadlig. Orsakerna tros ha varit det stigma som individerna upplevde, liksom den gruppdynamik som uppstod genom att placera många likasinnade i samma miljö. Inom gruppbehandling är detta i dag vida känt. Så kallade scared

straight-program, där barn och unga ska bli avskräckta av en äldre och mer ärrad person, visar sig oftast vara förknippatde med motsatt effekt.

Det oväntade fyndet kom att väcka många forskares fascination. En del undrade om inte samma sak kunde inträffa i andra sammanhang. På 1950-talet pågick en intensiv debatt, initierad av en brittisk forskare vid namn Hans Eysenck, om huruvida psykologisk behandling som ges individuellt över huvud taget hade några fördelar. Han menade att allt som fanns tillgängligt vid den tiden var värdelöst. För att motbevisa honom lät en amerikansk kollega, Allen Bergin, undersöka utfallet från sju stora studier på området. Resultatet visade att en förändring sker under behandlingsperioden, men att den går åt olika håll – en del blir bättre, några förblir oförändrade och vissa kan till och med försämras. Allen Bergin hade därmed inte bara funnit belägg för att psykologisk behandling fungerar, utan även att vissa blir sämre av det – ett fenomen han kallade för försämringseffekten.

EN AV ALLEN

Bergins adepter, den i dag världsberömda forskaren Michael Lambert, professor i psykologi vid Brigham Young university i Salt Lake City i USA, berättar om fyndet:

– Det Bergin lyckades visa i sina översiktsstudier var att mellan fem och tio procent av alla vuxna patienter försämras. Det är också vad vi har sett i senare undersökningar, så man skulle kunna säga att försämringseffekten i dag är mer eller mindre belagd.

De undersökningar som Michael Lambert refererar till ingår i ett forskningsprojekt på över 6 000 patienter med olika psykiatriska diagnoser. Flera former av psykologisk behandling har använts: kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk terapi och humanistisk terapi. Resultatet visade att andelen som försämrades under sin behandling var 8,2 procent. En liknande studie på barn och ungdomar visar en ännu högre siffra, 24,1 procent.

I min avhandling om negativa effekter av internetbase-

” Bergin visade att mellan fem och tio procent av alla vuxna patienter försämras”

rad kognitiv beteendeterapi är resultatet ungefär detsamma. Av nästan 3 000 patienter som fick behandling för depression, ångestsyndrom eller ett antal andra problemområden försämrades 5,8 procent, vilket är snarlikt psykologisk behandling ansikte mot ansikte. Desto mer intressant är dock att en större andel blev sämre av att vänta på behandling, en så kallad väntelista, en form av kontrollgrupp som ofta används i forskning för att säkerställa att eventuella goda resultat inte beror på spontan förbättring eller upprepad mätning.

Det är den första stora studien som har undersökt hur det går för enskilda patienter som väntar på behandling, och jag och mina forskarkolleger fann att 17,4 procent försämrades under perioden de väntade. Det är väldigt oroväckande och pekar på vikten av att kontinuerligt följa hur de mår – inte bara patienterna i behandling.

Vidare visade det sig att en rad faktorer minskade risken för att försämras, bland annat att vara äldre, ha en partner samt högre utbildningsnivå, åtminstone för de patienter som genomgår behandling. Det här är kända skyddsfaktorer, så det är egentligen inget konstigt. Det indikerar att man har ett mer utbyggt socialt skyddsnät och lättare att be om hjälp, något som i sin tur innebär att man är bättre rustad att stå emot stressorer i livet och kanske även försämring.

Däremot verkar inte den psykiatriska diagnosen spela någon roll, åtminstone inte för de tillstånd som ingick i min avhandling. Det finns i nuläget heller ingen forskning som pekar på att exempelvis deprimerade patienter skulle försämras mer än andra, men det spekuleras i att svårare problem som exempelvis personlighetsstörningar kanske kan vara en riskfaktor.

MEN FÖRSÄMRINGSEFFEKTEN

har inte varit oemotsagd. En del forskare var tidiga med att kritisera Allen Bergin för hans slutsatser. Många har också fortsatt att vara skeptiska till idén eftersom det är svårt att bevisa vad som orsakar försämringen. Per Carlbring, professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet, förklarar varför:

– Det stora problemet är att fastställa ett kausalt samband, alltså att det faktiskt är behandlingen som leder till att patienten försämras. Det kan ju lika gärna vara privata omständigheter som ligger bakom.

Det finns i dag dessutom ingen långsiktig undersökning av de patienter som har försämrats, vilket gör det svårt att avgöra om det är en kortvarig biverkan eller något som faktiskt ger bestående men.

– Å ena sidan kan man tänka sig att försämringen är ett tecken på att det man gör i behandlingen faktiskt har en effekt, att det är tufft att konfrontera tankar, känslor och situationer som man länge har undvikit. Det kanske krävs att man mår lite sämre innan man mår bra. Å andra sidan finns det också en risk för att en patient mår dåligt och inte ser nyttan med sin behandling, vilket får dem att tappa hoppet om att bli bättre och sluta träffa sin psykolog, förklarar Per Carlbring.

Försämring är samtidigt inte den enda negativa effekten av psykologisk behandling. En som tidigt påpekade detta var den numera framlidne forskaren Hans Strupp, före detta professor vid Vanderbilt university i Nashville i USA. Han var intresserad av psykoanalys och psykodynamisk behandling, framför allt de patienter som det gick dåligt för. Genom att tillfråga andra experter inom psykologisk behandling och studera videoinspelningar av patienter påpekade Hans Strupp att det fanns många andra saker som kan ses som negativt i en behandling, däribland nya symtom, lägre självförtroende och stigma. Dessutom påpekade han att det som betraktas som en biverkning i slutänden beror på vem man frågar – patienten, psykologen eller omgivningen.

Det perspektivet är viktigt att ha med sig, för det kan vara så att andra saker än försämring äger rum eller att personer runt omkring upplever saker som negativa. Ta till exempel någon som vill bli bättre på att hävda sig själv och sätta gränser. Det kanske uppnås i behandlingen och gör patienten nöjd, men samtidigt kan kollegerna eller ens partner uppfatta detta som dåligt.

I MIN AVHANDLING

undersökte jag också patienternas egna erfarenheter av negativa effekter. Det visade sig att de vanligaste biverkningar var just nya symtom. En tredjedel upplevde stress och ångest av att gå i behandling, liksom att de blev påminda om obehagliga minnen. Samtidigt var det många som uppfattade brister i både behandlingen och relationen till sin psykolog.

” Vi behandlare är rätt usla på att uppmärksamma när det går dåligt”