Att bälta eller att inte bälta
Varje år sker tusentals bältesläggningar inom den svenska psykiatrin. På Island sker inga alls.
” Det var en annan tid, bälten har ingen plats i dagens sjukvård”
DET RASSLAR OCH skramlar högljutt när psykiatern Ólafur Þór Ævarsson halar upp en tung metallkedja ur en dam mig kartong. Kedjan visar sig vara flera meter lång och hop satt med remmar av läder. Det är ett gammalt bälte. Det ser välanvänt ut. Lädret är avskavt och nött på flera ställen.
Vi befinner oss i alltingshu set i Reykjavik, den isländska motsvarigheten till Sveriges riksdag. Det lilla arkivrummet är belamrat med uppslagsverk, lådor och småprylar från golv till tak. En våning ner pågår en politisk debatt. Vakter med hörsnäckor sitter beredda både innanför och utanför sam manträdessalen.
I arkivrummet lägger Ólafur Þór Ævarsson ifrån sig bältet på träbordet med en smäll. Han är redan bestört, men den dammiga kartongen innehål ler mer. Snart plockar han upp två slitna läderhandskar, ett hänglås och ett handskrivet brev i snirklig skrivstil.
– Det står att man använde bältet på det gamla sinnes sjukhuset för att binda patien terna i sina sängar. Hand skarna hade man för att ingen skulle kunna riva personalen. Det ser riktigt skrämmande ut. Jag blir ledsen när jag ser det här, säger Ólafur Þór Ævars son.
Han stirrar på innehållet under tystnad. I dag är bältes läggning och andra tvångsme del förbjudet på Island. Bara ett enda bälte sparades och arkiverades här i alltingshuset av historiska skäl. Ólafur Þór Ævarsson har aldrig sett det förut, bara på bild. Han ser förskräckt ut.
– Förr fanns det inga medi ciner inom psykiatrin så det går inte att döma för hårt. Man får tänka på att det var en annan tid, men bälten har ingen plats i dagens sjukvård. Absolut inte, säger han.
ALLT BÖRJADE MED
en ny över läkare. På 1930-talet fick den psykiatriska kliniken Kleppur en ny chef. Kliniken låg strax utanför Reykjaviks stadsgräns, på behörigt avstånd från resten av befolkningen, men Helgi Tómasson fick genast ett problem på halsen. Avdelning arna var överfulla. Patienterna var alldeles för många och det fanns ingen annan klinik som kunde ta emot dem. Det var dessutom ont om personal. Så vad skulle han göra?
Tvärtemot vad som förvän tades av honom blev den första insatsen något som riskerade att kräva ännu mer personal än tidigare. Överläkaren var stark motståndare till restrik tiva tvångsmedel. År 1932 bestämde han sig därför för att avskaffa alla tvångsmedel som på något sätt hindrade patien ternas fysiska rörlighet. Såväl bälten som tvångströjor brän des upp. I stället satsade han på den mänskliga närvaron. Om en patient var våldsam sattes extra personal in för att lugna patienten.
Det var ett modigt beslut. I dokumentation från den här tiden berättas det om sönder rivna kläder och krossade fönsterrutor och speglar. Ändå gick övergången oväntat bra. Det krävdes inte ens mer per sonal, bara omstruktureringar.
Nu har bältesläggning varit förbjudet i över 80 år och psy kiatern Ólafur Þór Ævarsson vrider och vänder på det gamla bältet han hittat i kartongen. Han försöker förstå hur det användes. Den bredaste läderdelen måste ha spänts runt midjan på patienten och med de andra remmarna bands både armar och ben.
– Jag har arbetat på psykia triska akutmottagningar i 20 års tid. Jag har aldrig känt ett behov av att använda bälte, säger Ólafur Þór Ævarsson.
Första gången han såg en bältessäng var på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Sedan dess har han jobbat i samman lagt sju år inom den svenska psykiatrin – men på sitt eget sätt.
– Jag gick in till chefen och sa att jag inte kunde tänka mig att använda bälte. Då frågade han mig om jag trodde att jag kunde driva verksamheten på avdelningen utan. Jag frågade personalen och de var med på det. Det kunde hända att vi var tvungna att hålla fast patienter och ibland medicinera, men varken patienter eller personal skadades under den här tiden.
Ólafur Þór Ævarsson plockar ner bälten, handskar och annat i kartongen igen. Han driver själv en privat psykiatrimot tagning på Island och för honom råder ingen tvekan. Han är övertygad om att det är fel att binda fast sina patienter. Han tror att man närmar sig patienten på ett annat sätt om man inte kan binda honom. Att det då blir lättare att lugna, vinna respekt och vara artig.
– Nu stänger vi locket och så öppnar vi aldrig den här lådan igen, säger han.
PÅ ISLANDS
universitetssjukhus, Landspítali, jobbar Jóhanna G. Þórisdóttir. Hon är verksam hetschef för den psykiatriska intensivvårdsavdelningen. Hon konstaterar att de inte behöver några bälten. I stället jobbar de med ett resursteam. Dygnet runt finns alltid fem personer i huset redo att rycka ut för att lugna våldsamma patienter och patienter med självskadebeteende.
– Personalen är utrustad med varsitt larm. Om något händer kommer alla de här fem personerna rusande. En pa tient kanske vägrar att ta sina mediciner och blir våldsam, säger Jóhanna G. Þórisdóttir.
Ibland larmas teamet flera gånger per dag. Ibland inte en enda. Eftersom psykiatri avdelningarna ligger så nära varandra är hela teamet ofta på plats inom bara några sekun der. De kan också tillkallas i förebyggande syfte. Som till exempel om en patient har en historia av våldsamt beteende och han ska få besked om att han inte kan skrivas ut ännu, utan måste stanna längre än väntat på sjukhuset.
– Om situationen blir för svår att hantera måste vi till kalla polisen. Vi sätter aldrig vår personal i fara. Det kan gälla patienter som använder droger och steroider, till exem pel. Sedan har teamet särskilda grepp som de använder. De kan visa er om ni vill? säger hon.
Vi hittar teammedlem marna i ett fikarum. Vi får inte träffa några patienter, men de demonstrerar gärna ett par si tuationer inne i ett avskilt rum på intensivvårdsavdelningen. Persiennerna är fördragna och det enda som finns här inne är en säng med ett sträckt lakan. Målet är att lösa alla situatio ner genom kommunikation. Om det inte lyckas används fysisk fasthållning för att lugna patienten. En ur teamet får i uppdrag att agera patient. Resten tilldelas varsitt num mer och intar sin position.
Det börjar lugnt. Nummer ett pratar med låtsaspatienten, men när han plötsligt gör ett utfall ingriper alla blixtsnabbt. Nummer två och tre ansvarar för varsin arm. Fyran och fem man tar hand om fötterna.
” Hittills har vi lyxen att säga att ing en har dött när vi hållit fast dem”
Med gemensamma krafter flyttas patienten till sängen. Ettan sätter sig på huk och pra tar lugnande med honom. De andra säger inget, men håller fortfarande fast honom.
– Vi försöker att underlätta så mycket vi kan för patienten eftersom det är en så förned rande och utsatt situation. Om kläderna kommer på sned kan vi rätta till dem och om patienten svettas mycket kan vi ge honom en handduk, säger Vésteinn Valgarðsson.
– Vi använder oss bara av speciella grepp som är framtagna så att det ska vara omöjligt att skada patienterna. Ofta lugnar de ner sig väldigt snabbt. Inom fem till sju minu ter behövs vi inte längre, säger Guðfinna Betty Hilmarsdóttir. Det hela är väldigt fysiskt. Alla fem har hudkontakt med patienten. Till och med et tan håller en hand på hakan och ser till att patienten inte bits. Säkerhetsåtgärderna är ingen slump. Genom åren har enstaka personal ur teamet drabbats av skallfrakturer, knäproblem samt brutna fing rar och revben.
– I både Storbritannien och Norge har patienter dött när de har blivit fasthållna. Hittills har vi lyxen att säga att ingen patient har dött när vi hållit fast dem här på Island, men vi vet inte vad som kommer att hända i morgon. Därför är vi väldigt medvetna och hål ler hela tiden koll på puls och andning, säger Hilmar Thor Bjarnason.
sker tusentals
HEMMA I SVERIGE bältesläggningar inom psykia trin varje år. Åtgärden får bara användas om det finns en stor risk för att patienten skadar sig själv eller någon annan. Om läkaren bedömer att patienten behöver fortsatt bältning efter fyra timmar måste det rappor teras till inspektionen för vård
och omsorg, IVO. I fjol varade 600 bältesläggningar längre än fyra timmar.
Metoden att bälta patienter har kritiserats kraftigt genom åren. I april berättade Uppdrag granskning om Daniel Hallin som avled efter 42 timmar i bältessäng på Motala lasarett. Han fick blodförtunnande, men dog ändå av blodproppar i lungorna. Det var dessutom det andra dödsfallet på samma psykiatriavdelning. Men om bältesläggning är så kritiserat, varför används det fortfa rande?
Kerstin Evelius är reger ingens nationella samordnare inom området psykisk hälsa. Hon ledde tvångsåtgärdsbe redningen som lämnades över till regeringen i december och konstaterar att svaret inte är alldeles enkelt.
– Att binda fast en person i 42 timmar är obegripligt. När jag gick in i utredningen tänkte jag att vi skulle avskaffa alla tvångsåtgärder, men det finns situationer då det skulle innebära fara för liv. När en patient är svårt anorektisk och bara sliter ut droppet kan bälte hjälpa personen att bli sondmatad. När en patient är psykotisk eller manisk kan bältet behövas för att kunna medicinera, säger Kerstin Evelius.
Hon konstaterar samtidigt att det finns en hel del som skulle kunna fungera bättre när det gäller svensk tvångs vård.
– Lagen är stenhård. Man ska inte använda tvångsåtgär der om det finns andra sätt att lösa situationen. Att förlänga med fyra timmar får bara ske i extrema undantagsfall, alltså nästan aldrig. Jag har pratat med unga och vuxna som säger att bälte används som straff eller hot. En kille som ringde mig hade jobbat som skötare i psykiatrin. Han berättade om ett tillfälle då en patient hade spottat på en läkare och direkt straffades med bältesläggning, säger hon.
KERSTIN EVELIUS HAR tidigare arbetat som chef inom äldre omsorg, psykiatri och funk tionshinder. Den grupp som tveklöst var mest utsatt för hot och våld var personalen på äldreomsorgen. Att använda bälte på demenssjuka är dock uteslutet i dag.
– På 1500-talet var det upp till anhöriga att hålla psykiskt sjuka släktingar fastkedjade. Då var man skadeståndsfri om de gjorde något dumt. His toriskt har man också använt olika tvångsmedel på dementa, barn och funktionshindrade. Det är bara de psykiskt sjuka som fortfarande bältas. Man tar inte lika allvarligt på de grundläggande fri- och rät tigheterna när det gäller de här patienterna, säger hon.
Samtidigt finns det mycket lite forskning inom bältes läggning. Kerstin Evelius tror att etikprövningen är en svår nöt att knäcka. Att använda tvångsåtgärder mot en grupp och inte mot en annan kan bli svårt. Klart är i alla fall att också den isländska
metoden har brister. Isländ ska psykiatrer använder mer mediciner än de svenska. Med bältesläggning går det i många fall att undvika medicinering. Den isländska tvångsvården dokumenterar heller inte tvångsåtgärder, vilket försvå rar uppföljningsarbetet.
– Jag har förstått att islän ningarna jobbar väldigt fysiskt. Det förekommer en del våld och det våldet blir lite mer oförutsägbart. Fasthållning kan också vara ett övergrepp, säger Kerstin Evelius.
EN SOM TILL viss del håller med om kritiken mot resursteamet är Óttar Guðmundsson. Han är forskare och psykiater på Landspítali.
– Den isländska metoden är inte heller helt felfri. Det finns många som beskriver det som en fruktansvärd upplevelse och det finns kvinnor som liknar det vid en våldtäkt. Att det kom en massa människor som höll kvar henne och så blev sprutan med medicinen nästan som en våldtäkt. Men bältningen får också kritik. Det finns ingen fantastiskt bra metod om man ska tvinga en annan människa till något. Det går inte, säger Óttar Guð mundsson.
Allra bäst vore det om patienterna tog sina medi ciner utan protester, tycker han. Men att så kommer ske är osannolikt. De lär alltid finnas patienter med vanföre ställningar och som behöver tvångsvård.
Men Óttar Guðmundsson tycker ändå att den isländska metoden är att föredra framför den svenska.
– Bältade patienter är utblottade och omyndighets förklarade. Patienten blir som ett kolli som bara ligger där och tittar rakt ut i luften. Var är värdigheten i det? En trappa upp, på den psy kiatriska intensivvårdsavdel ningen, demonstrerar teamet ytterligare en situation. Den här gången handlar det om en patient som av någon anled ning inte kan ligga på mage, kanske för att hon är gravid. Ännu en gång går låtsaspa tienten till angrepp. Teamet greppar honom och mindre än en minut senare ligger han på rygg.
Guðfinna Betty Hilmars dóttir berättar att alla team medlemmar måste genomgå en veckolång utbildning. Där märks det tidigt om en person inte kommer att platsa. Det går inte att vara stirrig. Man får inte heller vara för bekväm med att hålla fast patienterna.
– Om man gillar det här, då har man kommit fel. Det är inte meningen att man ska tycka att det är kul. Varje gång vi måste använda tvång för att få en patient att samarbeta, då har vi förlorat. Då har vi inte kom municerat tillräckligt bra. Allt tvång är ett misslyckande.
I Modern Psykologi 5/2018 skrev Anna Liljemalm om skogsbad.