Ungdom till sjukhus – slarv låg bakom

”Vi försöker lära av de situationer om brister som uppstått och därefter förbättra” LIZ ÅKERLUND-MALM

institutionschef

En ungdom gjorde ett självmordsförsök. Nu ändrar Brättegården hur man jobbar med medicinhantering vid förflyttning.

En ungdom förflyttades mellan avdelningar på Brättegården, ett ungdomshem för flickor utanför Vänersborg. I samband med det ska hon ha fått tag på en påse, som lades tillsammans med hennes andra väskor.

Väl tillbaka på sitt rum visiterade personalen aldrig hennes saker. Ungdomen gjorde sedan ett suicidförsök. Hon fördes akut till sjukhus, men hon ska inte ha fått fysiska skador av händelsen.

Brättegården har upprättat en avvikelserapport, där man beskriver orsakerna till att detta kunde hända: brister i kommunikationen i överrapporteringar mellan personalgrupper och ”slarv att följa rutiner av visitering av ungdomars väskor/påsar när dem förflyttas mellan enheter” – även detta på grund av brister i kommunikationen.

BRÄTTEGÅRDEN HAR EFTER händelsen infört särskilda säkerhetspåsar för hantering och förflyttning av medicin. Påsarna får aldrig blandas med andra påsar och ska bara hanteras av behörig personal när en patient ska förflyttas. Man har också gått igenom med personalen hur man ska kommunicera, så att ”viktig info inte försvinner i överrapporter”.

Institutionschefen Liz Åkerlundmalm vill inte ge en intervju, men svarar TTELA på mejl. Hon skriver att Brättegården ”har rutiner för att försöka fånga upp signaler och vi har rutiner för att planera vården då vi vet att risk för självskada eller risk för självmord föreligger”.

Så sent som i våras anmälde Brättegården sig själva enligt Lex Sarah till IVO efter att en ungdom glömdes kvar i ett låst rum, vilket också förklarades bero på brister i kommunikation i överlämningar mellan personalen.

Liz Åkerlund-malm kommenterar kommunikationsbrist i två fall på kort tid: ”Avseende att ha en god och kvalitativt säker kommunikation i samband med överrapportering, är detta ett ständigt pågående arbete, där vi försöker lära av de situationer om brister som uppstått och därefter förbättra i syfte att undvika liknande misstag eller misstolkningar. Avseende den nämnda avvikelserapporten har den lett fram till att vi förtydligat rutinen avseende målet att genomföra en kvalitativt bra och säker visitation, där liknande brist rimligen undanröjs för framtiden.”

HANNA DAHLSTRÖM