Primes d’assurance et coûts de la santé en question

La hausse des coûts de la santé et la soi-disant responsabilité du corps médical sont largement médiatisées. Les progrès médicaux, qui ont permis d’atteindre la 2e espérance de vie la plus élevée au monde (83 ans), le sont nettement moins. Malgré les coûts effectivement induits par les soins à une population plus âgée, il convient d’abord de se réjouir de ce succès.

Il vaut aussi la peine d’expliquer pourquoi les primes d’assurance maladie obligatoire (AOS) connaissent une croissance annuelle par habitant plus forte que celle des coûts globaux de la santé (3,6% contre 2,7% entre 1995 et 2015), alors qu’elles n’en financent guère plus du tiers.

Le principal responsable est le transfert progressif de prestations hospitalières (45% à charge de l’AOS) vers l’ambulatoire, rendu possible par les progrès techniques et la disponibilité des compétences médicales. Ce transfert permet une économie globale de 30% à saluer. Par contre, il génère une augmentation simultanée de près de 50% de la part à charge de l’AOS, qui finance l’ensemble des coûts ambulatoires, au-delà des montants à charge des patients (franchise, quote-part).

Pour le canton de Vaud, l’analyse des chiffres clés des hôpitaux révèle l’importance de ce phénomène. Depuis l’introduction des forfaits en 2012, la hausse des coûts stationnaires hospitaliers à charge de l’AOS a été réduite à 2,4% par an entre 2012 et 2015. Mais la facturation de l’ambulatoire hospitalier a, pendant ce temps, progressé de 6% par an, avec un volume désormais supérieur à celui des cabinets médicaux indépendants.

Le développement positif de l’autonomie des personnes âgées contribue également à la hausse plus rapide des primes que des coûts. Prenons l’exemple d’une octogénaire suivie pour un diabète et une hypertension ayant bénéficié du dépistage et traitement précoce de polypes de son colon et de mélanomes cutanés non invasifs. Vivant seule, c’est grâce au remplacement de ses deux cristallins atteints de cataracte et d’une prothèse de genou qu’elle reste autonome. Sans ces traitements, sa dépendance aurait nécessité son institutionnalisation depuis de nombreuses années. Les économies de prise en charge réalisées par rapport à un séjour en EMS le sont donc au prix de prestations pratiquement exclusivement à charge de l’AOS.

On peut dès lors s’étonner que l’intervention tarifaire du Conseil fédéral depuis le 1er janvier 2018, avec l’objectif d’économiser 470 millions de francs par an (0,6% des coûts de la santé ou 1,5% du montant total des primes AOS), concerne exclusivement les prestations médicales ambulatoires générant de la qualité de vie et des économies. Par ailleurs, ces prestations ne représentent que 40,5% des coûts à charge de l’AOS (cabinets indépendants: 23,1%; ambulatoire hospitalier: 17,4%). Dans tous les cas, l’impact sur les primes d’assurance maladie risque fort d’être limité.

La baisse visée d’environ 3.7% du chiffre d’affaires des cabinets pourrait cependant induire une nouvelle hausse des coûts de la santé et des primes, avec au surplus un rationnement des soins et une médecine à deux vitesses. Les réductions tarifaires de plus de 30% pour de nombreuses prestations chirurgicales font en effet courir le risque que les prestations en dessous du seuil de rentabilité des infrastructures ambulatoires ne soient plus réservées qu’aux patients pouvant mettre la différence, ou doivent à nouveau être réalisées au cours d’une hospitalisation.

Il est souhaitable que cesse la multiplication des effets d’annonce de solutions aussi miraculeuses que désordonnées. La voix du terrain des médecins doit être entendue, et les propositions des politiques susciter un véritable débat de société. ▅

Il est souhaitable que cesse la multiplication des effets d’annonce de solutions aussi miraculeuses que désordonnées