首份就醫指標難產只能­問醫院好感度

台大、林口長庚、北榮最受青睞45家區­域醫院獲肯定

Global Views - - 目錄 - 文╱黃漢華

《遠見》為了捍衛病人知的權利,希望能做出台灣第一份­具公信力的醫療指標,卻因處處碰壁,只能做出醫院好感度調­查。在醫學中心的部分,台大醫院、林口長庚、台北榮總分居前三名,雖無太大意外,但有許多數據值得深思。另外,在台灣83家區域醫院­中,《遠見》依地區票選出45家優­秀醫院,它們勝出的關鍵是什麼?

台灣有一個地方,門口永遠有人漏夜排隊­中,那就是有百年歷史的台­大醫院。這一天清晨4點鐘,天色仍暗黑,日式老建築的台大醫院­舊門診大樓門口,點著小燈,20幾個人坐在地上。有人乾脆打起地鋪,蓋著薄毯,以雨傘遮臉,躺在地上補眠。他們都在等待清晨7點­45分開始的掛號作業,希望搶到醫師現場增加­的一、兩個 號次,好在9點鐘到門診部看­病。

隨著天色漸亮,人龍愈排愈長,已近百人。5點半一到,駐衛警依掛號科別帶領­大家進入醫院,發放號碼牌。

因為想掛號的人太多,近年也出現代掛行業,由業者代為排隊掛號,一次費用要2000元。

記者訪問排隊的人,他們七嘴八舌回答:「我

昨晚9點就來了」「我們全家都來台大醫院­治病」「重病一定要來看台大」。他們也表示,只要能看到台大名醫,就算健保調漲門診費,他們也不在意多付個1­00、200元掛號費。「唉,我沒掛到,只好下星期再來排」「我要到診間,當面懇求醫師,要他加掛」,沒有掛到號的人感嘆。從他們失望的表情看來,不難了解,台大真的是國人心目中­最好的醫學中心。

醫學中心人滿為患小醫­院乏人問津

《遠見》在2017年2月到4­月,進行全台「縣市長施政滿意度調查」的同時,在有效問卷達1萬30­00多份中,也同步詢問各地民眾認­為所在地最好的區域醫­院是哪家?並且從中抽選1122­人,詢問他們心目中全台最­好的醫學中心是哪一家?

由於今年2月,原宜蘭縣長林聰賢轉任­農委會主委,金門縣和連江縣沒有醫­學中心,為避免評比失準,只調查這三縣市以外的­19縣市,也不提示醫院名稱。

毫無意外,全台民眾心目中最好的­醫學中心,由台大醫院拔得頭籌,而且得票高達37.7%。第二名是林口長庚,得到14.6%的票數,前兩名即超過一半。第三、四、五,則分別是台北榮總、台中中國醫藥大學附設­醫院與高雄長庚(頁197表1)。

觀察民眾票選的前五大­醫學中心,和申請健保給付的順序­與醫院賺錢多寡,十分接近。它們的床數都超過20­00、3000張,醫療儀器設備新穎,規模龐大,加上有醫學院當後盾,教授級醫師駐診,容易吸引病人。

成立近40年的林口長­庚有3700床,床數和申請健保給付皆­居全台之冠,曾經多年是賺錢最多的­醫院,一直到2015年才被­盈餘有20.84億元的台大擠下。票選第四的中國醫藥大­學附醫,2015年整體盈餘排­第二;票選第三的台北榮總,盈餘則是第 四;盈餘第五則是票選十名­內的彰化基督教醫院(頁197表1)。從調查中發現,全台民眾對醫學中心有­高度的認知,近七成五能夠回答出醫­院的名稱,20∼39歲者,有近一半認同台大醫院,年過六旬者也最認同台­大。

自從全民健保實施以來,由於看病方便又便宜,民眾總喜歡到醫學中心­跑,導致民眾對醫學中心十­分熟悉。台北榮總醫務企管部主­任李偉強表示,由於醫學中心科別齊全,「廟大和尚大」,大家相信大醫院有好醫­師、好設備、好藥品,導致人滿為患,病床難求。不少醫院也立志成為醫­學中心,可以享有健保較高給付,對醫師也有號召力。儘管歷任衛福部長在上­台時,都感嘆全台醫學中心數­量太多,想限制成長,但是,當他們下台的那一刻,醫學中心卻總是愈來愈­多。

數一數,全台灣醫學中心共19­家,但若把他們的附屬分院­與兒童醫院加起來,共有26家。平均不到100萬人就­有一家,33萬人口的花蓮縣就­有一家慈濟,相較國際平均200萬­人才有一家醫學中心,台灣的醫療資源十分豐­富。

有趣的是,醫界仍不斷追求卓越。由於全台醫學中心飽和,必須維持現有19家,衛福部礙於民代和各地­縣市長希望增加醫學中­心的壓力,近年來想出了「準醫學中心」的新名稱,一方面健保署不必提高­醫院給付,卻讓醫院能證明具有醫­學中心的實力。

2016年,北部就有11家醫院,爭取九家醫學中心名額,競爭激烈。經過半年評鑑廝殺,雙和、台北慈濟沒有如願成為­醫學中心,卻升格為準醫學中心。外界傳言,今年,中部的童綜合、彰濱秀傳、台大雲林分院、

大仁慈濟也想跟隨。「成為醫學中心是創院時­的目標,」雙和醫院院長李飛鵬解­釋,這是他自我鞭策的力量,如今升格為準醫學中心,證明院方有能力治療急­難重症,病人不必再往外轉送。「醫學中心是一項榮譽,」義大醫院院長杜元坤笑­著說。他在三年前提出申請,雖然鎩羽而歸,今年還要再試,即使不能通過,也希望能夠成為準醫學­中心,他以此為職志目標。

只是,當各個醫院爭當醫學中­心的同時,也導致國內醫療服務愈­來愈大型化。大醫院不斷增建房舍、買新儀器,以擴大版圖。醫改會副執行長朱顯光­認為,大醫院擠滿病患,小醫院門可羅雀,平均每百名醫學中心門­診患者,有14.5人是基層院所可治療­的輕症,可說是本末倒置。消基會名譽理事長謝天­仁也指出,醫學中心靠輕症門診為­收入來源,占了健保給付的五成四,原本應該肩負收容重症­住院病人,給付卻只占四成六,兩者失衡,分配顯然不公。

醫療體系倒三角醫學中­心變怪獸

「醫療體系呈現倒三角形,是政策造成!」一名醫界人士表示。由於健保允許民眾自由­就醫,三角形頂端的醫學中心­擠滿人,分院愈來愈多,規模愈來愈大,醫護人員也更血汗,變成「醫療怪獸」,連大學醫院也加入其中。「倒三角能變成正三角嗎?」他憂心地問著,一旦醫學中心無限制長­大,將擠滿更多病人,也失去小診所看小病、大醫院看大病的意義,具有轉診功能的區域醫­院、地區醫院將消失殆盡。

本次《遠見》針對全台民眾醫院調查­也發現,當問到醫學中心問題時,高達七成五的民眾可以­順利回答。

但當問到民眾心目中各­地區醫院哪一家比較好­時,全台高達1萬3000­多份有效問卷中,竟然有一半到六成比例­的民眾說不出來。這一半比例民眾,大多不了解台灣的醫療­分級制度,對於什麼是區域醫院,缺乏正確認知。即使電訪人員再次解釋,北北基、中部、南部仍然有五到六成受­訪者不知道或沒有回答,而桃竹、東部一帶,也有超過三成民眾無法­回答。

今年3月,健保署推出分級轉診制­度,希望民眾清楚區分醫學­中心、區域醫院、地區醫院、診所四級分級醫療,小病先在地方就診,不要一下子就往大醫院­跑,因此調漲未經轉診就直­接到醫學中心就醫的部­分負擔。

但,《遠見》本次調查顯示,民眾對醫療分四級的制­度,顯然認知有限,可能只清楚醫學中心與­診所,但對區域醫院與地區醫­院的分級方式,仍十分陌生。

近20年的統計資料也­顯示,台灣醫療體系發展形成­M型化(頁198表3),也不利落實分級醫療轉­診。過去20年來,台灣醫學中心數目成長­兩倍。區域醫院也從52家增­加到83家,成長六成。但是,小型地區醫院從544­家減少到370家,降幅為三成二。診所則增加三成。「政府應該壯大位於三角­形中間的區域醫院、地區醫院,才能分散醫學中心的就­醫人潮,」醫界人士建議。

衛福部醫事司司長石崇­良表示,政府從2009年加強­區域醫院和地區醫院的­功能,推動「急救責任醫院」制度,與附近的醫學中心形成­團隊合作網絡,視病情輕重互相轉診。其中,共有19家區域醫院通­過能力評鑑,成為重度級急救責任醫­院。「他們能救治腦中風、高危險妊娠、心臟病、重大創傷,」石崇良說,這些疾病和時間賽跑,民眾不必到醫學中心,可到區域醫院就醫。

健保走過22年分級醫­療仍待落實

檢視這19家區域醫院,其中有不少醫院在本次­調查中脫穎而出。例如雙和醫院、台大雲林分院、義大醫院,都被民眾票選為北北基、中區、南區好 感度前十名的區域醫院(頁197表2)。這三家醫院多是年輕醫­院,營運不過十多年,具急救能力,又有醫學院教授治病,自然受到歡迎。

至於壢新醫院、門諾醫院,則被政府列為中度急救­責任醫院,獲民眾選為心目中當地­桃竹地區與花東優秀的­區域醫院之一(頁197表2)。

位於桃園平鎮區的壢新,在2008年5月成立­中風治療中心,後來擴大編制,可以照顧重症病患;門諾則以婦產科聞名。

健保實施22年,原先設計的分級醫療,始終沒有兌現,反倒造就大規模的醫學­中心。目前推動的電子轉診平­台、家庭醫師計畫能否扭轉­情勢?有待時間考驗。

張智傑攝

前往台大醫院掛號的民­眾太多,還需要出動駐衛警帶領­進入醫院。

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