GİZEMLİ VİRÜS: CORONA

ATEŞ, BOĞAZDA KIZARIKLIK, NEFES DARLIĞI, SOLUNUM YETMEZLİĞİ GİBİ BULGULARIN ÖN PLANDA OLDUĞU CORONAVIRUS; BULAŞTIĞI ZAMAN ÖLÜMCÜL OLABİLMEKTEDİR. ÜLKEMİZDE DE PANİĞE NEDEN OLAN BU VİRÜSÜN AYRINTILARINI, SAĞLIK BAKANLIĞI HALK SAĞLIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TARAFI

Türkiye’de de corona virüsünün görülmesiyle birlikte endişe iyice arttı. 11 Mart itibari ile tüm dünyada yaklaşık 119000 vaka, 4200 ölü ve 65000 kurtulan kişi bulunuyor. Ölümler en çok Çin, İtalya, İran, Güney Kore, Fransa, İspanya ve Almanya’da görülüyor.

Coronavirus nedir?

Coronavirus’ler (CoV), soğuk algınlığından Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS-CoV) ve Ağır Akut Solunum Sendromu (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-CoV) gibi daha ciddi hastalıklara kadar çeşitli hastalıklara neden olan büyük bir virüs ailesidir.

Coronavirus’lar tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. Pozitif polariteli oldukları için RNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimi içermezler, ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır. Bu çıkıntıların Latince’deki “corona”, yani “taç” anlamından yola çıkılarak bu virüslere Coronavirus (taçlı virüs) ismi verilmiştir.

Coronavirus’lar zoonotik olup, hayvanlardan bulaşarak insanlarda hastalık yapabilir. Detaylı araştırmalar sonucunda SARS-CoV’un misk kedilerinden, MERS-CoV’un ise tek hörgüçlü develerden insanlara bulaştığı ortaya çıkmıştır. Henüz insanlara bulaşmamış olan ancak hayvanlarda saptanan birçok coronavirüs mevcuttur.

Coronavirus nasıl ortaya çıkmıştır?

CCoronavirus’ların insanlarda dolaşımda olan alt tipleri (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HKU1-CoV) çoğunlukla soğuk algınlığına sebep olan virüslerdir. SARSCoV, 21. yüzyılın ilk uluslararası sağlık acil durumu olarak 2003 yılında daha önceden bilinmeyen bir virüs halinde ortaya çıkmış olup yüzlerce insanın hayatını kaybetmesine neden olmuştur. Yaklaşık 10 yıl sonra Coronavirus ailesinden, daha önce insan ya da hayvanlarda varlığı gösterilmemiş olan MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) Eylül 2012’de ilk defa insanlarda Suudi Arabistan’da tanımlanmış; ancak daha sonra aslında ilk vakaların Nisan 2012’de Ürdün Zarqa’daki bir hastanede görüldüğü ortaya çıkmıştır. SARS Coronavirus’u ile uzaktan bağlantılı olmasına rağmen, yaşanmış olan SARS tecrübesinden ötürü endişe oluşturmuştur.

31 Aralık 2019’da DSÖ Çin Ülke Ofisi, Çin’in Hubei eyaletinin Vuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirmiştir. 7 Ocak 2020’de etken daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir coronavirus (2019-nCoV) olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 2019-nCoV hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiştir. Bu rehber, COVID-19, etkeni, bulaşma yolları, vaka tanımları ve tanı yöntemleri hakkında bilgi vermek; COVID19vakası veya temaslısı ile karşılaşıldığında izlenmesi gereken strateji ve uygulama şekilleri hakkında yol göstermek amacıyla hazırlanmıştır. Bu doküman ağırlıklı olarak DSÖ önerileri doğrultusunda oluşturulmuştur. COVID-19’a yönelik olarak hazırlanmış olan “COVID-19 (2019-nCoV Hastalığı) Rehberi” güncel DSÖ önerileri ve bilimsel gelişmeler doğrultusunda güncellenmektedir.

Coronavirus nelere sebep olabilir?

Coronavirusler, Coronaviridae ailesi içinde yer alırlar. Başlıca dört türde sınıflandırılırlar: Alfa, Beta, Gama ve Delta Coronaviruslar. İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılarda bulunabilmektedirler (evcil ve yabani hayvanlarda).

İnsanlarda Coronavirus’un neden olduğu hastalık spektrumu basit soğuk algınlığından ağır akut solunum sendromuna (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) kadar değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hayvanlarda çeşitli derecelerde respiratuar, enterik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.

Sanger sekanslama, Illumina sekanslama ve nanopore sekanslama kombinasyonu ile bronkoalveoler lavaj sıvısı örneklerinde yeni cins Coronavirus’ların (COVID-19) ilk tam genomu tespit edilmiş ve üç farklı suş tanımlanmıştır. Bu virus Coronavirus ailesinin tipik özelliklerine sahiptir ve Betacoronavirus 2b soyunda yer almaktadır.

COVID-19 virüsü, SARS-CoV ve MERSCoV’unda içinde bulunduğu beta-coronavirus ailesi içinde yer almaktadır. Fatalite hızı

SARS salgınında %11 ve MERS-CoV’da %35-50 arasında iken şu an için eldeki veriler ile COVID-19 virüsünün fatalite hızı %2 civarındadır. İlk izlenimlerde asemptomatik vakaların da olması nedeniyle hafif seyirli olabileceği düşünülmekle birlikte izlenmeye devam edilmesi gerekmektedir.

COVID-19 enfeksiyonun kaynağı nedir ve nasıl bulaşır?

Kaynağı henüz netlik kazanmamakla birlikte COVID-19’ların kökeni hala araştırılmaktadır.

Aynı zamanda eldeki veriler, Huanan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarında yasadışı olarak satılan vahşi hayvanları işaret etmektedir. Hastalığın başlangıcındaki ilk kaynak olarak Huanan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarında yasadışı satılan vahşi hayvanlar düşünülmekle birlikte, insandan insana ve sağlık merkezlerinde bulaşma bildirilmiştir. Hastalığın damlacık yoluyla bulaştığı düşünülmektedir. Virüs hasta bireylerden öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçılan damlacıklarla ve hastaların kontamine ettiği yüzeylerden (göz, ağız, burun mukozasına temasla) bulaşabilir.

Asemptomatik kişiler solunum yolunda virus taşıyabilir, ancak esas bulaşma hasta bireylerden olmaktadır. SARS-CoV ve MERS-CoV epidemiyoloji bilgisine göre 14 güne kadar inkübasyon süresi olabileceği düşünülmektedir. Yeni vaka serilerinde inkübasyon süresi değerlendirilmektedir.

Klinik tablolar yeni tanımlanmaktadır. Yayınlarda vaka sayıları kısıtlı ve birbirinden farklı olduğu için ortalama inkübasyon periodu farklı bulunabilmektedir. Şu ana kadar yayımlanmış olan bilimsel yayınlara göre kabul edilen inkübasyon süresi 2-14 gün arasındadır. Coronaviruslar genel olarak dış ortam dayanıklılığı olmayan virüslerdir, Ancak bugün için COVID-19’un bulaştırıcılık süresi ve dış ortama dayanma süresi net olarak bilinmemektedir.

Virüsün klinik özellikleri nedir?

Enfeksiyonun yaygın belirtileri solunum semptomları, ateş, öksürük ve dispnedir. Daha ciddi vakalarda, pnömoni, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği ve hatta ölüm gelişebilir. Ancak eldeki veriler doğrultusunda hastalığın şiddeti konusunda yorum yapılamamaktadır.

Eldeki verilere göre ağır seyreden olguların oranının ve fatalite hızının çok yüksek olmadığı (yaklaşık %2) şeklinde bir izlenim elde edilmiştir. Ancak, bu durum ilerleyen dönemde virüsün genetik yapısında ortaya çıkabilecek değişikliklere bağlı olarak farklılaşabilir.

COVID-19 olası vaka tanımına uyan hastalarda solunum yolu numuneleri COVID-19 açısından HSGM Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlarında değerlendirilmektedir. Hastada diğer solunum yolu patojenleri tespit edilse dahi koinfeksiyonların oluşabileceği dikkate alınarak COVID-19 olası vaka tanımına uyan tüm hasta numuneleri COVID-19 için de değerlendirilmelidir.

COVID-19 sekans bilgileri yeni paylaşılmış ve moleküler (PCR) testler dizayn edilmiştir. Spesifik PCR testleri kurulana kadar, laboratuvarların pan-coronavirus testi ve takiben sekans analizi ile konfirmasyon yapmaları önerilmiştir. Konfirmasyon özellikle pan-coronavirus testleri ile pozitif 7 bulunabilecek diğer coronavirusların ekarte edilmesi açısından önemlidir.

Dört insan coronavirusu (HCoV) dünyada endemik olarak seyretmektedir; HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 ve HCoV-OC43, bunlardan son ikisi betacoronavirüsdur. Ayrıca insanlarda zoonotik enfeksiyon yapan diğer iki betacoronavirüs SARS ve MERS-CoV virüsüdür.

Sekans verisi virüsün kaynağını ve nasıl yayıldığını anlayabilmek için oldukça önemlidir. DSÖ, laboratuvarların elde ettikleri sekans verilerini ilgili platformlarda (GenBank, GISAID vb) paylaşmaları gerekliliğini bildirmiştir.

Olası durumlarda vaka takibi nasıl yapılıyor?

Tanımlandığı anda İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimi bilgilendirilir. Vakanın yönetimi İl Sağlık Müdürlüğü koordinasyonunda yürütülür.

Sağlık Kurumu:

• Hastane tarafından İl Sağlık Müdürlüğü’ne (İSM) olası vaka en hızlı şekilde ihbar edilir.

• Bildirim, Bulaşıcı Hastalıklar Bildirim Sistemi kapsamında U07.3 ICD 10 tanı kodu kullanılarak yapılır.

• Hastaya standart, temas ve damlacık korunma önlemleri alındırarak, hasta tek kişilik odada numune sonuçları çıkana kadar izole edilir.

• Uygun numune alınarak uygun şartlarda saklanır.

• COVID-19 Vaka Bilgi Formu doldurulur (Form İZCİ’ye de girilir).

• Form ve numune ivedilikle İl Sağlık Müdürlüğü’ne ulaştırılır.

• Olası Vaka, multidisipliner şartlara sahip hastanelerde takip edilir.

• Kesinleşen olgulardan Ağır Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları olguları vakanın bulunduğu ildeki, belirlenmiş hastanelerde takip edilir.

• Kesinleşen olgulardan yoğun bakım ihtiyacı olan veya entübe edilen hastalar 3. düzey yoğun bakım ünitelerinde standart olarak bulunan izolasyon odalarında takip edilir.

İl Sağlık Müdürlüğü:

• Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü (HSGM) Ulusal Viroloji Laboratuvarına ve Bulaşıcı Hastalıklar Dairesi Başkanlığı’na telefonla bilgi verildikten sonra formun bir nüshası ve numune ivedilikle HSGM Ulusal Viroloji Laboratuvarına ulaştırılır.

• Formun bir nüshası e-posta ile HSGM Bulaşıcı Hastalıklar Dairesi Başkanlığı’na gönderilir.

• İZCİ’ye gelen vaka bildirimi ile ilgili süreçler sürdürülür.

• Vaka kümelenmesi şüphesinde vakalar arasında epidemiyolojik bağlantı araştırılır.

• HSGM Resmi İnternet Sayfasında yer alan “Temaslı izlem formu” vakanın her bir temaslısı için ayrı ayrı doldurulur.

• Referans Laboratuvarı’ndan alınan numune sonuçları Sağlık Kurumları’na iletilir. *İSM tarafından iletilen numuneler analiz edilir. Sonuçlar İSM ve HSGM Bulaşıcı Hastalıklar Dairesi Başkanlığı’na bildirilir. *Numune solunum yolu sürüntüsü olarak Viral Transport Besiyeri (VTM) ile alınır. Trakeal aspirat, bronkoskopik örnek, balgam alınacak ise steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır. Tüm örnekler alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-80C arası) muhafaza edilmeli ve ivedilikle laboratuvara ulaştırılmalıdır. Ülkemize uçakla gelen tüm yolcularda semptom geliştirmesi halinde Ülkemizdeki sağlık hizmetlerinden nasıl yararlanacakları konusunda Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü tarafından bilgilendirilir. Uçakta veya havalimanında saptanan ve olası vaka tanımına uyan kişiler aşağıdaki algoritmaya uygun yönetilir.

Uçakta Olan Hastada Semptom Saptanırsa:

• Pilot tarafından vaka kuleye bildirilir.

• Kule tarafından olay havalimanı sağlık denetleme merkezine/havalimanı operasyon merkezine bildirilir.

• Tüm yolculara yolcu iletişim bilgi kartı doldurulur. • İki ön, iki arka ve iki yan koltuk yolcu bilgisi alınır.

• Sağlık Denetleme Merkezi vakayı uçakta değerlendirir.

• Sağlık Denetleme Merkezi İl Sağlık Müdürlüğü ve 112 Komuta Merkezine bilgi verir.

• Sağlık Denetleme Merkezi vakayı değerlendirdikten sonra, olası vaka formu ile vakayı 112’ ye teslim eder.

• Vaka, 112 vasıtasıyla multidisipliner şartlara sahip hastanelere transfer edilir. • Hasta burada Olası Vaka Takip Algoritmasına uygun yönetilir.

Havalimanında Semptomu Olan Hasta Saptanırsa:

Dış hatlar gelen yolcu terminalinde mümkün olan en erken noktalarda termal kamera sistemi yerleştirilir (termal kamera başında eğitimli, tıbbi maskesi, steril olmayan eldiveni ve gözlüğü olan en az iki personel bulunmalıdır).

• Termal kamerada ateş tespit edilen kişiler veya havalimanı içinde uçak bekleme, dinlenme vb. alanlarında, ateş ve/veya solunum yolu semptomları gösteren kişilere tıbbi maske takması sağlanır.

• Kişi sağlık denetleme merkezine götürülür.

• Kişi Sağlık Denetleme Merkezi personeli tarafından değerlendirilir.

• Olası vaka tanımına uyan kişilerin, İl Sağlık Müdürlüğü ve 112 komuta merkezine bilgi verilip “Olası Vaka Bilgi Formu” ile 112 Acil Sağlık Hizmetleri aracılığıyla hastaneye nakli sağlanır.

• 112 vasıtasıyla olanakları uygun multidisipliner şartlara sahip hastanelere transfer edilir.

• Kişinin geldiği havayolu ile temasa geçilerek kişinin iki ön, iki arka ve iki yan koltuk yolcu bilgisi alınır ve temaslı takibi için İl Sağlık Müdürlüğüne iletilir.

• Vaka Takip Algoritmasına uygun yönetilir. • Numune sonucu İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimi tarafından Sağlık Denetleme merkezine bildirilir.

• Olası vaka bilgileri günlük olarak İl Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilir.

Temas takibi nasıl yapılıyor?

Kesin veya olası COVID-19 enfeksiyonu olan bir kişi ile damlacık enfeksiyonuna yönelik korunma önlemleri alınmadan yakın temas etmiş olan kişiler İl Sağlık Müdürlüğü’nce, korunmasız son temaslarından sonraki 14 gün boyunca; özellikle ateş ve solunum semptomları açısından izlenmeli; ancak bu kişilerde titreme, vücut ağrıları, boğaz ağrısı, baş ağrısı, ishal, mide bulantısı/kusma ve burun akıntısı gibi diğer semptomlar da dikkate alınarak telefonla günlük olarak takip edilmeli, gerekirse ev ziyareti yapılabilir.

COVID-19 enfeksiyonu için doğrulama sürecindeki vakalar ile yakın temas edenler, temas ettiği olası vakanın numune sonucu negatif ise izlem sonlandırılır; pozitif gelirse izleme 14. güne kadar devam edilir.

Temaslı incelemesi amacıyla HSGM resmi internet sayfasında yer alan “Temaslı izlem formu” vakanın her bir temaslısı için ayrı ayrı doldurulur. Temaslıların başka bir nedenle hastaneye yatışı gerekmiyorsa 14 gün boyunca mümkün olduğu kadar evde kalması ve toplu alanlardan uzak durması istenir, evin dışına çıkma zorunluluğu olduğu durumlarda tıbbi maske (cerrahi maske) takılmalıdır.

Ateş veya solunum semptomları gelişmesi durumunda Olası Vaka Algoritmasına uygun olarak hareket edilir.

• Tüm yakın temaslı/uçak temaslısı tanımına uyan kişiler İl Sağlık Müdürlüğü’nce tespit edilir.

• Tespit edilen kişiler liste haline getirilerek, son temaslarından sonraki 14 gün boyunca telefon aracılığıyla takip edilir.

• Temaslılar; özellikle ateş ve solunum semptomları açısından izlenmeli; ancak bu kişilerde titreme, vücut ağrıları, boğaz ağrısı, baş ağrısı, ishal, mide bulantısı/ kusma ve burun akıntısı gibi diğer semptomlar da dikkate alınarak telefonla günlük olarak takip edilmeli, gerekirse evde ziyaret edilmelidir.

• Temaslı incelemesi amacıyla HSGM resmi internet sayfasında yer alan “Temaslı izlem formu” vakanın her bir temaslısı için ayrı ayrı doldurulur.

• Belirlenen temaslıların başka bir nedenle hastaneye yatışı gerekmiyorsa 14 gün boyunca mümkün olduğu kadar evde kalması ve toplu alanlardan uzak durması istenir. Toplu alanlara gitmesinin zorunlu olduğu hallerde ise tıbbi maske takması istenir.

• Semptom gelişmesi durumunda Olası Vaka Algoritmasına uygun olarak hareket edilir.

Vaka görülen ülkelere gidecek kişiler nelere dikkat etmelidir?

Çin Halk Cumhuriyeti başta olmak üzere yüksek vaka sayısı veya hızlı vaka artışının görüldüğü ülkelere seyahatler mümkünse ertelenmeli, zorunluluk durumlarında seyahat planlayanlar için aşağıdaki uygulamalar önerilir;

• Hasta insanlarla temastan kaçınılmalıdır (mümkün ise en az 1 m uzakta bulunulmalı).

• Hastaların yoğun olarak bulunması nedeniyle mümkün ise sağlık merkezlerine gidilmemeli, sağlık kuruluşuna gidilmesi gereken durumlarda diğer hastalarla temas en aza indirmelidir.

• Gıda güvenliği önerilerine dikkat edilmelidir (çiğ süt ve hayvansal ürünler tüketmemek, çiğ tüketilecek sebze ve meyveleri iyice yıkayarak tüketmek gibi).

• Yabani ve evcil hayvanlar (canlı veya ölü) ile temastan kaçınılmalıdır.

• El hijyenine dikkat edilmelidir, sık aralıklar ile temizlenmelidir. Eller en az 20 saniye boyunca sabun ve suyla yıkanmalı, sabun ve suyun olmadığı durumlarda alkol bazlı el antiseptiği kullanılmalıdır. Antiseptik içeren sabun kullanmaya gerek yoktur, normal sabun yeterlidir.

• Öksürme veya hapşırma sırasında burun ve ağızın tek kullanımlık kâğıt mendil ile kapatılması, kâğıt mendilin bulunmadığı durumlarda ise dirsek içinin kullanılmasına dikkat edilmesi çevreye hastalık etkenin bulaşmasını azaltmada etkilidir.

• Özellikle solunum enfeksiyon bulguları (ateş, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırma, öksürme, boğaz ağrısı gibi) varlığında, öksürük ve hapşırma sırasında yukarıda belirtilen uygulamalara dikkat edilmesi, ellerin sık olarak yıkanması, hasta kişilerin mümkünse kalabalık yerlere girmemesi, eğer girmek zorunda kalınıyorsa ağız ve burnun kapatılması, mümkünse tıbbi maske kullanılması önerilmektedir. Hasta olmayan kişilerin maske takmasına gerek yoktur.

Yolculuk dönüşü 14 gün içinde ateş, öksürük, solunum sıkıntısı gelişirse sağlık kuruluşuna başvurmaları ve seyahat öyküsünü bildirmeleri gerekmektedir.