“La vacunación es lo que hace la diferencia”
Rony Eshkenazy, médico intensivista en la unidad de COVID del hospital Sheba de Israel
■■ Seis de cada diez israelíes están completamente vacunados contra el COVID-19. Según Rony Eshkenazy, intensivista brasileño que trabaja en una de las unidades de cuidados del prestigioso hospital Sheba, en Tel Aviv, “la vacunación es lo que hace la diferencia”. Incluso en los CTI. En ese país de Medio Oriente ya se permite la visita de familiares al CTI y se ha reducido la mortalidad con una selección de quienes ingresan a las unidades (evitándose la ocupación de camas por pacientes mayores de 80 años). Las nuevas variantes, reconoce, han complicado el escenario y han bajado el promedio de edad de los pacientes. Pero, a más de un año de la declaración de la emergencia sanitaria, Eshkenazy aprendió que “hay que vivir intensamente” y que la influencia política ha sido “nociva” para el tratamiento correcto de la pandemia. “Aprendí que tenemos que ser pacientes con los tratamientos y comprender a la gente. Trabajar en grupo. Nadie tiene toda la verdad. Y aprendí que los políticos no entienden nada de medicina”.
—Dificultad para respirar y flaqueza muscular son las principales. Los pacientes pasan mucho tiempo postrados en una cama, por lo cual necesitan fisioterapia y, si hay una traqueotomía, tienen que tener una reeducación alimentaria.
—Por lo general sí. Son secuelas similares a las de pacientes que pasan por CTI con una intubación prolongada. Una característica del COVID-19 es la respiración artificial por tiempo prolongado.
—El promedio es 20 días, pero hemos tratado pacientes que se quedaron cuatro meses.
—¿Qué diferencias notó entre la terapia intensiva uruguaya y la israelí?
—No hemos venido a Uruguay para dar una calificación. Este fue un intercambio con colegas, con el objetivo de enriquecernos de las experiencias de ambos países. En términos globales, y para no eludir tu pregunta, el tratamiento en el intensivismo uruguayo es muy parecido al israelí.
—¿Los fármacos son los mismos? —Son los mismos.
—¿Cómo redujeron la mortalidad en los CTI?
—Se hizo de la siguiente forma: un control minucioso de las infecciones bacterianas que suelen darse en pacientes que ingresan al CTI y, a la vez, hicimos una mejor selección de los pacientes que ingresan a ellos. —¿Qué tipo de selección?
—Israel atravesó tres grandes olas del COVID-19. Al principio, en la primera ola, no había una selección. Todo paciente que tuviese indicadores que ameritaban el ingreso a CTI, así lo hacían. Luego nos dimos cuenta que, para algunos pacientes con un combo de patologías previas, así como para los mayores de 80 años, el pronóstico de supervivencia del CTI es extremadamente bajo. O, dicho de otro modo, las chances de mortalidad se acercan al 100%. Entonces, a partir de la segunda ola, se empezó a hablar con los familiares, a explicarles el escenario y se los intentó convencer de que lo mejor era no ocupar una cama de CTI. —¿Qué se hacía con esos pacientes? —Se los intubaba, si era necesario, y se quedaban en una sala de moderados, siempre controlando que no sufrieran. —Uruguay tiene una población más envejecida que la israelí, ¿podría seguir un criterio de selección de este tipo? —Infelizmente, la población mayor de 80 años que tiene COVID-19 en su mayoría muere. No es un tema de Israel o Uruguay. Es así la enfermedad.
—Del resto de la población, ¿qué mortalidad tienen ustedes en los CTI?
—En el hospital Sheba tenemos una mortalidad en CTI, de pacientes con COVID-19, cercana al 40%.
—¿Ha sido así durante toda la pandemia? —No. En la primera ola fue más alta. No hacíamos selección y habíamos tenido problemas de brotes intrahospitalarios. En la segunda ola se bajó. En la tercera ola, que es esa cifra del 40% y que fue más baja al principio, hubo cierta suba asociada a la variante británica. Los pacientes eran más jóvenes y, aunque tuvieran menos comorbilidades, la variante parecía tener una mayor agresividad. —En Uruguay se impuso otra variante, la P1, ¿eso explicaría parte de la mortalidad observada en el país?
—Seguro que sí, pero no tengo los detalles porque en Israel no está circulando la variante P1. Israel tuvo la sudafricana, la británica y ahora se tiene una pequeña proporción de la India. La lógica es la misma: las nuevas mutaciones parecen hacer del virus más agresivo.
—¿Cuánto es la mortalidad en CTI para pacientes sin COVID?
—Es mucho más baja: cerca del 18%. El problema del COVID es la propia enfermedad: son pacientes que se quedan con una baja de oxígeno muy grande y que es difícil de controlar. No hay tratamiento. —Algunos países han tenido falta de stock de oxígeno, ¿Israel?
—Nunca tuvimos ese problema, ni siquiera lo tuvimos que discutir.
—¿Ha bajado el promedio de edad de los pacientes?
—En la tercera ola, sí. Se da por dos motivos: las nuevas variantes y porque la población más adulta es la que primero se vacunó.
—¿En cuánto tiempo notaron el “efecto vacuna”?
—Un mes posterior a la segunda dosis de la vacuna de Pfizer. Empezamos a vacunar en diciembre y a principios de febrero ya no teníamos casi adultos mayores hospitalizados por el COVID-19, salvo aquellos que no se habían podido vacunar. —Israel vive en una tensión bélica que hace que su CTI tenga una preparación mayor. ¿Eso explica que allí no hubo saturación hospitalaria?
—No tuvimos saturación porque el número de pacientes no llegó a las proyecciones.
—¿Aceptan la visita de familiares al CTI? —Desde hace seis meses, sí. Fue un pedido de las familias y el gobierno autorizó dada la buena adhesión a la vacunación. Al principio de la pandemia estaba prohibida la visita, incluso para los pacientes internados que no tenían COVID-19. —¿Hubo brotes tras esta apertura? —Ninguno.
—¿La visita de familiares colaboró en la mejora de los pacientes?
—No lo sabemos porque la mayoría de pacientes de CTI están sedados o intubados. Seguro fue mejor para las familias, y eso es parte de la humanización del trabajo médico. Una cosa que hicimos en nuestro hospital fue trabajar con asistentes sociales que hicieran de enlace con las familias y fijarnos una rutina de llamar, día por día, a los familiares. Ahora, para quienes están vacunados con las dos dosis, se hace la devolución cara a cara. —La intubación invasiva hace que las chances de supervivencia sean mucho más bajas. ¿Cuál es el criterio para dar o no ese paso?
—Es la pregunta del millón. En todo el mundo ocurre lo mismo: se intenta no intubar, pero a veces no queda otra opción porque también es malo dejar de intubar cuando el paciente lo requiere. No hay un criterio universal sobre la intubación, es una observación clínica, del médico, caso a caso.
—Uruguay tiene un sistema integrado de salud inspirado en el modelo israelí, ¿eso da alguna ventaja en el tratamiento del COVID-19?
—La gran ventaja es por la vacunación. Es una vacunación universal, descentralizada, y con toda la población registrada. Eso permitió a Israel hacer su campaña de vacunación rápida y en todo el país. —Israel vacunó en medio de una cuarentena obligatoria, ¿eso hizo la diferencia? —Soy intensivista, no puedo responder eso. En Israel hubo una gran discusión sobre si era necesario o no el
No son medidas sencillas.
—Israel tuvo tensión entre la parte científica y política, ¿cómo afectó eso?
—Los médicos en Israel, en general, pensamos que la influencia política fue muy nociva para el tratamiento del COVID-19. Ahora estamos viviendo una etapa esperanzadora por la vacuna, pero más de 6.300 muertos en una población de 9 millones es demasiada gente.
—¿Qué aprendió con COVID? —Tenemos que vivir la vida intensamente. Aprendí que tenemos que ser pacientes con los tratamientos y comprender a la gente. Que hay que trabajar en grupo, discutir, intercambiar conocimientos. Nadie tiene toda la verdad. Aprendí que los políticos no entienden nada de medicina.
—En su hospital se dio la primera vacuna. Fue al primer ministro. ¿Cómo fue recibida esa decisión?
—En Israel sirvió porque (Benjamín) Netanyahu es una figura relevante para parte de la población, entonces fue una imagen que generó confianza en esa población. En Israel había desconfianza en la vacuna y este tipo de gestos ayudaron a generar confianza y a minimizar el temor por los efectos adversos. Solo con la vacunación vamos a salir de esto.
—Hay quienes dicen que la vacunación no tiene que medirse por país, sino a escala mundial. ¿Coincide?
—No soy epidemiólogo.
—Pero, ¿tiene reparos respecto a que Israel acaparó las vacunas que no llegaron a otros países?
—Cada uno intenta defender su país. No creo que haya un solo país que dejó de comprar las vacunas para que llegaran a otros antes. Cuando se habla de muerte, por más solidaridad, la gente no piensa tanto, actúa. Los lugares que no tienen vacunas no es por falta de vacunas, sino por dinero o falta de acción. No creo que falten vacunas en Brasil porque Israel está guardando para una posible tercera dosis. En todo caso, faltan vacunas en Brasil porque el gobierno no se preparó. —¿Israel cómo se preparó?
—El desarrollo de una vacuna israelí se paró en el medio. El primer ministro logró convencer a las autoridades de Pfizer que Israel podría servir como modelo de estudio, hace muchos meses, y esa negociación terminó resolviendo el problema.
Desde hace unos seis meses se autoriza la visita de familiares a los CTI... eso humaniza”.
En Brasil faltan vacunas porque el gobierno no se preparó; no porque Israel está guardando dosis”.