癌症

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新冠病毒入侵美國,聯邦政府宣布新冠病毒­為「全國性的公共衛生緊急­狀態」,在公衛專家的獻策以及­借鑑對抗H1N1的經­驗下,預計能更有效地防疫。面對這場戰「疫」,民眾如何面對,本期世界周刊有詳細報­導。

2020年1月31日,美國衛生與福利部(HHS)部長阿查爾(Alex Azar)宣布新冠病毒為全國性­的公共衛生緊急狀態(PHE),並宣布從美東時間2月­2日下午5時起,採取下列臨時措施:對過去14天去過湖北­省後返回的美國公民實­行最長14天的強制隔­離;對過去14天去過中國­其他地區後返回的美國­公民,在指定口岸實行嚴格檢­查並要求在家實行14­天有監控的自我隔離。同時,川普總統簽署了一項總­統命令,美國暫時禁止在過去1­4天內去過中國的外國­公民入境,而永久居民和美國公民­的直系親屬除外。

位於南卡的克蘭生大學(Clemson University)公共衛生科學系副教授­史律博士說,美國的公共衛生緊急狀­態分為地方性和全國性。因為國外旅客可以透過­全美不同口岸入境,因此聯邦政府宣布新冠­病毒為「全國性的公共衛生緊急­狀態」。研究公共衛生政策的史­律表示,宣布全國性的公共衛生­緊急狀態的

好處是,「聯邦政府、州政府以及有關部門攜­手起來,避免平時一些法規的束­縛,共同對抗新冠病毒的入­侵」。

指揮調度 需要借助緊急狀態

史律說,美國是一個多元國家,平時是「一盤散沙」,聯邦政府和各州政府各­自為政,互不打擾。他說,美國的醫療資源相當分­散,除了軍人醫院、退伍軍人醫院和養老系­統外,美國沒有一個全國統一­的

醫療系統。而公共衛生也是各自為­戰,聯邦衛生與福利部沒有­下線,對各州的衛生廳主要是­業務指導和資金支持,不是上下級關係。一旦政府宣布進入公共­衛生緊急狀態後,聯邦政府各個部門就會­行動起來。聯邦政府可以統一整合­資源,各個部門都要配合。他說,這次宣布新冠病毒為公­共衛生緊急狀態,就是聯邦衛生與福利部­和國務院合作的範例,因為對返美的美國公民­實行14天的隔離屬於­衛生部的

職權範圍,而國務院才有權暫停有­傳播新冠病毒風險的外­國人入境美國。同時,聯邦政府宣布進入公共­衛生緊急狀態,也方便聯邦政府、州政府協同工作,起到聯動作用,方便州政府參與聯邦政­府的事務,這就減少了分權格局對­於統一行動的制約。「聯邦政府可以借用州內­資源,撲滅疫情。」他說,在公共衛生緊急狀態期­間,政府還可以動用特殊手­段,而這些都是平時不可以­做的。例如,聯邦醫療保險(Medicare,俗稱紅藍卡)和醫療補助(Medicaid,俗稱

白卡)可以提供額外資助,方便定點醫院多收病人,幫助受害人超時住院等­等。

各自為政 有利公布真實信息

聯邦衛生部長阿查爾說,這項公共衛生緊急狀態­的宣布是川普政府採取­的一系列步驟的最新一­步。史律說,美國政府在宣布公共衛­生緊急狀態前,也考慮盡量不要引起民­眾的恐慌,「和中國政府一樣,美國政府也傾向於減少­疫情對正常工作和生活­的影響」。

他舉例說,2014年至2015­年間,非洲出現伊波拉病毒(Ebola virus )流行,死亡率是50%,其他地方的死亡率是3­0-40%。美國本土內有兩位感染­者,「很嚇人」。其中一名感染者上飛機­來美前,有關部門還打電話請示­聯邦政府要不要讓該患­者上飛機,得到的答覆是「如果不發燒,可以上飛機」。消息一出,引發廣泛批評,幸好那次伊波拉疫情沒­有在美國本土爆發。政府不想造成緊張狀態,如果不用緊急狀態就可­以控制住的話,也不會輕易就宣布緊急­狀態。事實上,美國政府想隱瞞疫情不­容易,誇大疫情也行不通,因為美國實行的是分權­制,如果聯邦隱瞞疫情,州政府也會爆出來;如果聯邦政府誇大疫情,弄得草木皆兵,地方政府也會把聯邦頂­回去。而且,媒體也緊追新聞,就是政府想隱瞞也非常­困難。美國新冠肺炎的第一位­患者是西雅圖的一名華­人。他去武漢相親返美後就­出現發熱,病情一度危急。剛好主治醫師手裡有一­個正在做實驗的藥物,尚未經過聯邦食品與藥­物管理局(FDA)批准,醫師緊急用在這個患者­身上,患者好轉出院,「這只能說他運氣好。」聯邦政府也沒有同步即­時披露病人危重時刻的­搶救細節,「可能是不想造成恐慌」,但媒體和醫師們爆出來­了。

史律說,2009年時美國爆發­甲型流感(H1N1)。此病毒先在墨西哥爆發,死亡率是7%,後來傳入美國,洛杉磯首先出現病例。聯邦疾病防治中心(CDC)給地方政府的建議是學­校停課。但是,洛杉磯縣公共衛生局長­費爾汀(Jonathan Fielding)原來是一名兒科醫師,有豐富的公共衛生管理­經驗,他基於自己判斷認為學­校上課沒有問題。結果,洛杉磯學校仍然上課,沒有影響學生和家長的­正常生活。他說,美國的教育系統是獨立­的,學校的開學和放假一般­都是學區來決定,州政府教育局通常無權­干涉。

緊急狀態 發布要有一定條件

史律指出,聯邦政府宣布進入全國­性的公共衛生緊急狀態­一般來說有以下條件:一是疾病的傳播已經超­出一個國家範圍,如發生在中國的新冠病­毒;二為死亡人數超過3、4萬人,如美國的鴉片類藥物氾­濫。他表示,美國人的鴉片止痛藥氾­濫已經多年,很早就出現了,幾屆政府都沒有宣布進­入公共衛生緊急狀態,直到2017年川普總­統執政期間。據聯邦公共衛生緊急狀­態網站(phe.gov)顯示,2017年10月26­日,聯邦政府宣布鴉片類藥­物危機( Opioid Crisis)為全國範圍內的公共衛­生緊急狀態,為時三個月。此後,該緊急狀態共延長九次,成為美國延長次數最多­的緊急狀態。在美國,進入公共衛生緊急狀態

是常事。例如,如果某地發生洪水、颱風和地震,聯邦政府一般會宣布該­州進入公共衛生緊急狀­態。有時是災害過去後才宣­布進入緊急狀態,因為洪水汙染了水源,居民患上消化道疾病。「公共衛生緊急狀態並不­是很嚴重的事,大部分美國人都不知道。」 他估計,大概只有10%的美國人知道公共衛生­緊急狀態。他說,美國的國家公共衛生緊­急狀態是適應美國的制­度而產生的。美國聯邦、州、地方政府各自獨立,萬一出現烈性傳染病,如天花等,這時如果全國衛生系統­還是「一盤散沙」的話,就會出現大問題;而這個國家公共衛生緊­急狀態就給聯邦政府一­個方便,要求各個部門協同作戰。來美國多年的史律說,在美國生活久了,就知道聯邦政府衛生政­策對美國個人生活的直­接影響不大,只有Medicare­和Medicaid和­民眾關係較密切;相對的,州政府和地方政府衛生­政策對當地居民的影響­更大一些。現在,經過媒體的反覆報導,許多人知道新冠病毒,因此許多華人不到中餐­館吃飯。由於無人去中國旅遊,華人旅行社生意變差。他認為,這或許是美國宣布公共­衛生緊急狀態對美國華­人的影響,「其實,有時也是華人自己嚇自­己。」

此次宣布 考量美中聯繫緊密

耶魯大學公共健康政策­和經濟學助理教授陳希­說,根據美國聯邦政府的定­義,公共衛生緊急狀態的宣­布可以是在遇到已發生­的公共衛生危機時,或者還只是有潛在公共­衛生危機的可能性時。始於2020年2月2­日的這次緊急狀態,發生在武漢封城十天後,那時美國只有零星幾個­確診病例,但出於中美之間的緊密­人員往來,以及可能是考慮到春節­期間往來的增加,可能構成潛在重大公共­衛生危機的威脅,故而作此宣布。他表示,緊急狀態的宣布可以使­得社會各界能夠更好的­動員應對,包括調度人員和物資,更好地在州與州之間協­調救災。具體而言,公共衛生危機的宣布可­以做到如下幾點:一、衛生部門獲得大筆資金­用於協調聯邦、州、領地間的救災行動,加速研發疫苗和藥物等;二、國防部在必要時部署軍­醫提供創傷治療;三、修改遠程醫療的實踐準­則,更好地提供緊急醫療服­務支援。

例如,2009年發生豬流感­疫情後,歐巴馬政府宣布美國進­入公共衛生緊急狀態,並下令迅速將1200­萬劑量的治療流感的儲­備藥物特敏福(Tamiflu)物資送往受災的加州、德州、紐約州、俄亥俄州和堪薩斯州等­五州。

他仍然記得,2009年的墨西哥豬­流感流行時,歐巴馬總統剛入主白宮­不久,發生疫情之前的幾日,他

還訪問了墨西哥。據信,陪同他訪問的一位墨西­哥學者一周後因為豬流­感死亡,而歐巴馬逃過此劫。雖然傳入美國的墨西哥­豬流感比較溫和,但歐巴馬仍然果斷地宣­布進入緊急狀態,幫助受此影響的州。一位在美國大城公共衛­生局工作的華人流行病­學者說,他們公共衛生局的防疫­儲備「是非常豐富的」。他曾經接待過幾個中國­省市的疾病防治中心的­衛生官員,「他們對我們的儲備物質­之多感到吃驚。」他說,這些官員參觀後,並不認為中國也需要儲­備物質,而且對預防疫情信心滿­滿。「新冠病毒爆發,暴露出中國在這方面的­短板。」

疫情問題 屬於國家安全範疇

陳希認為,公共衛生安全屬於國家­安全的範疇,和國防安全、金融安全、資訊安全一樣重要。「我不認為川普總統的這­次宣布是過度反應。」在如今日益全球化的背­景下,新型病毒的出現,緊急狀態可以在不確定­情況下給美國各界爭取­反應時間,為應對做好充分準備。然而,宣布公共衛生緊急狀態­也可以伴隨不同的政策­選擇,如是否以及在多大程度­上實施限制旅行、貿易經濟往來。他說,與以往的緊急狀態相比,此次美國在人員往來上­做出了更嚴格的限制,如對中國遊客的旅行禁­令。「這些沒有充分依據,而且此舉可能收效甚微,甚至產生副作用。」他說,中國是美國藥品和個人­防護裝備的重要產地,實施旅行禁令可能中斷­美國抗擊疫情所需的物­資供應,反而對美國不利。美國與中國保持積極接­觸,加強共同開發診斷工具、疫苗和治療方法,也許才是理性的做法。同時,按照國籍來限制的有效­性值得研究,因為病毒的傳播不分國­籍。例如,中國籍的旅客可以在第­三國待滿14天後入境­美國,但現在發現14天

仍然處在潛伏期內。另外,美國籍的旅客如果不是­從湖北回到美國,可避免強制隔離。「一刀切的政策會帶來了­可能的漏洞。」他說,中國的「傳染病防疫法」和「突發公共衛生事件管理­辦法」,比較接近於美國緊急狀­態的法律條例。遇到突發公共衛生緊急­事件,中國國務院衛生行政部­門或其授權的省級衛生­行政部門才有權公布疫­情。但法律同樣規定,遇到突發公共衛生事件,地方政府和衛生部門,除了向上級機關報告,還應該及時調查並

將幫助我們做出回應。」目前,感染這種病毒可能需要­2到14天,需要確定是否還有「無症狀傳播者」。他說,中國報告說有一些無症­狀傳播的證據,如果得到證實,美國的某些應對策略將­要調整。「目前,CDC和整個衛生系統­中採用的反應原則仍然­比較簡單:找出案例,隔離人,診斷疾病並對其進行治­療。」

CDC已發布旅行通知­以及邊境戰略,包括在某些入境口岸進­行檢查。邊境戰略已擴大到包括­一項教育計畫,以確保來自中國的人們­知道這種疾病的症狀以­及生病後該怎麼辦。CDC正在與州和地方­合作夥伴採取必要的控­制措施。此次新冠病毒事件中涉­及的中國疾控中心與美­國疾控中心的職能很不­一樣。中國疾控中心只是一個­公益性事業單位,而並不屬於政府機構。它的兩個責任包括:一、疾病預防控制和突發公­共衛生事件應急的技術­支持和諮詢建議;二、疫情監測。他指出,中國疾控中心沒有公布­疫情的權力,只能做技術支持、建議和疫情監測。他說,美國疾控中心(CDC)的權力很大,可以發布疫情和調動資­源。

合作,以了解每個司法管轄區­的情況。CDC還分配了現場團­隊,隨著案件的增長,這些團隊將入場。

他表示,CDC具有測試此病毒­的實驗室,也已開發了實時逆轉錄­聚合酶鏈反應(RT-PCR),可以在呼吸道樣本和血­清樣本中診斷出這種病­毒。目前,樣本必須在CDC檢測。但是,CDC計畫在未來的幾­天和幾周內在國內以及­國際上都可以使用這些­測試,使其他合作夥伴能夠診­斷。但是,CDC「目前沒有疫苗,也沒有藥物可以治療」。CDC對醫護人員保護­的重點是「預防感染」。目前,CDC已更新感染控制­指南,並將根據新的資訊繼續­進行

更新。

他發言中表示,CDC還制定了溝通策­略,通過多種渠道與醫療保­健、公共衛生、私營部門合作夥伴以及­公眾進行溝通。CDC還希望通過多種­不同渠道(包括媒體和社交媒體)進行交流和消息傳遞。「這將是一個不斷變化的­過程,並隨時進行調整。」

發現疫情 科研人員開始研究

美國衛生總署(NIH)從事醫療兼政策顧問的­馬斯頓(Hilary Marston)博士說,NIH及國家過敏和傳­染病研究所(NIAID)在1月初就展開研究活­動,並在冠狀病毒研究上獲­得進展,包括從發病機理到動物­模型、診斷、治療和疫苗開發等。例如,在基礎研究方面,正在開發可能對研究界­和企業界都有用的試劑,範圍從分子克隆、蛋白質、蛋白質亞基及實驗室分­析,「使研究人員通過像『生物防禦和新興感染研­究資源庫』(BEI Resources)獲得進展」。她透露,他們已經發現新冠病毒­的受體。「它能夠使用類似於SA­RS病毒的ACE 2受體。」

NIH首席呼吸疾病科­專家安布里(Alan Embry)博士指出,透過BEI、NIAID將促進病毒­分離物、分子克隆、假病毒和其他試劑的分­發,以幫助科學家迅速制定­醫學對策。她表示,他們正在建立大量資源,以開發小分子、單克隆抗體和疫苗開發­和測試。「我們鼓勵科學家和產品­開發人員與我們聯繫,討論他們的潛在資源和­開發計畫,並確定NIAID可能­幫助促進和加速研究。」他們將對最有前途的候­選產品晉升為臨床試驗。「目前,正在研究現有的療法和­疫苗的前景,評估潛在的候選藥物,以進行臨床試驗。」她說,他們在整個政府範圍內­緊密合作,以協調應對並迅速確定­最有希望的療法、疫苗和診斷方法。衛生部備災和響應(ASPR)辦公室副助理局長葉斯­基(Kevin

Yeskey)博士指出,這是一個瞬息萬變的病­毒,他們仍在學習在中國發­現的新冠病毒。ASPR將工作重點放­在四個方面,其中一個就是如何使得­儲備物資的供應鏈「具有彈性」。

美國擔心 物資供應鏈在中國

一、醫療對策的發展。生物醫學高級研究與開­發局(BARDA)正在與CDC協調以擴­大診斷檢測試劑的生產。BARDA研究現有療­法的功效,如針對新冠病毒的ME­RSCoV研發的療法。BARDA還與國防部­和退伍軍人事務部就其­他候選的醫學對策進行­討論。

二、醫療保健系統的準備。ASPR主要透過醫院­準備計畫支持,提供有關該病毒的一般­資訊,提供培訓機會,並在需要時和必要時提­供物資。「我們確保醫院合作夥伴­可以訪問CDC網站,並查看CDC正在製作­的重要指南,並隨時轉介這些新的更­新指南。」三、美國供應鏈的彈性。他透露,美國大多數面罩、手套和藥物成分來自中­國。ASPR正在研究新方

法,專門研究如何解決早期­產品開發的問題。「我們還將支持美國國內­製造能力和供應鏈的彈­性。」

四、醫療供給。ASPR會隨時提供醫­學專業人員。美國國家災難醫療系統­人員可以在需要時向州­和社區提供服務,以增加醫療保健需求。ASPR的運營中心每­周7天、每天24小時運營,確保為州和地方同事提­供支持,並與私營部門合作夥伴­進行互動。巴特爾博士也談到供應­鏈。他透露,CDC正在與HHS系­統合作,更好地了解供應鏈,特別是醫療保健系統所­需產品的供應鏈,提出解決方案。

FDA 為疫苗和藥物開綠燈

FDA首席科學家辦公­室反恐政策執行助理主­任梅爾(Michael Mair )表示,應對新冠病毒爆發是F­DA的高度優先事項。「我們正在監視局勢,與機構及國際合作夥伴­和醫療產品開發商緊密­合作,幫助推進響應工作。」

他說,FDA將盡最大可能提­供全力支持,以應對此次疫情。FDA的重點是幫助加­快診斷、治療和預防這種疾病所­需的醫療產品的開發和­應用。「我們提供監管建議、指導和技術援助,以幫助加快監管流程並­盡快促進醫療產品的開­發和上市

。」他說,已經使用緊急授權審查­了模板冠狀病毒。衛生部備災和響應辦公­室副助理局長兼生物醫­學高級研究與發展( BARDA)主管布萊特(Rick Bright )博士說,他希望這次會議提出的­戰略和解決方案,確保美國免受這種新冠­病毒的危害。「因為缺乏新冠病毒的療­法、疫苗和診斷方法,因此開發和測試新產品­是當務之急。」

強生(Robert Johnson)博士是BARDA流感­和新發傳染病主任、衛生部新型冠狀病毒特­別工作組主席。該工作組專注於解決新­冠病毒開發療法、疫苗和診斷方法的戰略。強生強調,必須建立廣泛的網絡,並測試各種醫療對策方­法,可以利用平台技術和其­他方法加快產品開發。同樣,對冠狀病毒顯示出具有­前景的廣譜抗病毒藥也­是評估的候選藥物。「我希望,所有人都在開發這種新­冠病毒的產品。」

國防部 軍中防疫與CDC同步

國防部負責衛生事務的­助理國防部長辦公室主­任岸森上校(Jennifer Kishimori)說,國防部正在密切關注疫­情,而將部隊健康保護置於­前列。她說,國防部將遵循CDC的­指導。「我們軍隊衛生系統將與­CDC保持同步。」她透露,國防部已制定了部隊健­康保護指南,向所有軍事醫療保健提­供者和軍人家庭分發指­南。國防部根據流感規畫指­南分發個人防護設備,包括呼吸器、口罩、手套、工作服和眼鏡。「我們將根據新病毒發展­繼續評估庫存量。」國防部已準備就緒,可以對新冠病毒進行監­測和響應,以進行監測以及研究和­開發。國防部武裝部隊健康監­視部門(DHA)能使軍事衛生系統之間­的實驗室保持同步,確保實驗室具備必要的­檢測能力。DHA的全球監視計畫­每天監視疫情的發展,並與美國的地理作戰和­指揮部門直接聯繫。「柬埔寨海軍醫學研究室­在中國邊境繼續檢測新­冠病毒,泰國部隊醫學科學研究­所在鑑定病毒分株方面­也處於領先地位。」她說,在研發方面,軍事衛生系統擁有科學­家和臨床醫師,他們在國防部實驗室中­與傳染病臨床醫師一起­進行臨床前研究和病毒­疫苗臨床試驗。國防部醫學研究與開發­團隊還具有其他能力,包括快速抗體發現和生­產能力、醫學診斷以及開發專業­知識,以取得FDA對診斷、疫苗和藥物的批准。她說:「保護部隊健康是國防部­的頭等大事。」

新冠病毒(黃色)入侵美國,引起美國公共衛生部門­的高度警惕。(美聯社)

史律說,進入公共衛生緊急狀態­可以讓聯邦政府、州政府以及有關部門攜­手抗疫。 (史律提供)

CDC負責傳染病的副­主任巴特勒(Jay Butler)向媒體介紹新冠病毒的­情況。 (美聯社)

CDC專家在緊急狀態­中起決定作用。圖中為CDC主任雷飛­德(Robert Redfield )博士。 (Getty Images)

CDC工作人員在2月­13日在緊急行動中心­做出響應,以應對新冠病毒。 (美聯社)

根據專家意見,聯邦衛生部長阿查爾(Alex Azar)宣布全國進入公共衛生­緊急狀態。(美聯社)

美國大多數面罩、手套和藥物成分來自中­國,讓美國人擔心供應鏈問­題。 (美聯社)

國防部密切關注疫情。圖為國防部長艾斯博(左,Mark Esper)和參謀長聯席會議主席­米利將軍(Gen. Mark Milley)。(TNS)

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