Salud: los que pagan y los que atienden
Apartir de la Segunda Guerra Mundial, junto con el concepto predominante de Estado de Bienestar, la mayoría de los países occidentales implementaron reformas que, entre otros rasgos, tenían en común la separación entre los organismos encargados de financiar los servicios de salud y la red proveedores que efectivamente brindaban atención médica a la población.
Procuraban que los tributos que sostenían los sistemas de salud fueran distribuidos en forma amplia y equitativa, a fin de garantizar los beneficios que se brindarían con esos recursos. Países con diferentes regímenes de protección social, aplicaron políticas de Estado similares.
Alemania, que contaba con un sistema de Seguridad Social (SeS) desde el Siglo XIX, financiado por trabajadores y empleadores con porcentajes del salario, extendió la cobertura a toda la población. Contaba con un gran ente estatal autárquico, que recaudaba y regulaba los servicios que debían prestar una gran cantidad de administradores (Cajas de Enfermedad), en base a fondos que recibían per capita (por cada afiliado). El Reino Unido, que financiaba su Servicio Nacional de Salud con impuestos generales, incorporó inicialmente a todos los profesionales y establecimientos bajo dependencia del Estado nacional. Luego fue transfiriendo paulatinamente la responsabilidad de administrar los servicios, a jurisdicciones más limitadas del territorio, de modo que municipios u hospitales comunales se hacen responsables de la salud de la población asignada, a través de fondos que reciben según los resultados (pago por desempeño).
Una transición equivalente llevó a cabo el Seguro Nacional de Salud de Canadá, en base a una organización provincial, mediante un régimen de premios y castigos que administra un ente recaudador federal. Conductas similares aplicaron los demás países europeos, ya sea predominando impuestos generales o alícuotas del salario, pero en general con fuentes mixtas de financiación, ya que los costos de la atención médica superaron todas las previsiones.
En América Latina, México —el sistema más antiguo— mantuvo sus grandes organizaciones de SeS para empleados privados y estatales, e incorporó a los trabajadores informales mediante el Seguro Popular de Salud en 2004, estableciendo una modalidad de representación popular (Avales) para impulsar la mejora de los servicios públicos. Colombia extendió el alcance de la SeS a toda la población en 1993, mediante 3 regímenes de protección (contributivo, subsidiado y mixto), pero aún se encuentra muy distante de haber alcanzado equidad en sus beneficios. Chile, que se inició en 1942 con un modelo similar al inglés, incorporó un régimen de aseguradores privados en 1980, pero mantuvo la contribución solidaria de todos los habitantes a un fondo común.
Actualmente el fondo es administrado por un ente autárquico, que procura el equilibrio de beneficios entre usuarios públicos y privados, mediante una lista de ga- rantías explícitas de acceso universal. El resto de los países de la Región cuenta con sistemas pluralistas: públicos, privados y organismos de SeS de origen principalmente estatal. Uruguay y Argentina difieren de los demás, en que sus organizaciones de SeS surgieron a partir de múltiples mutuales de inmigrantes, desde afuera del Estado.
Si observamos la evolución, comentada el principio, de los modelos de Salud más eficientes y equitativos, el rasgo común es que lograron mantener la independencia entre los entes recaudadores-reguladores y los servicios asistenciales que brindan a la población. Esto permite que, aunque las entidades que administran la red de servicios estén fragmentadas, el ente recaudador tenga autoridad para fijar normas comunes a todos. En nuestra Región, además de Chile avanzaron en este sentido, Brasil en 1988 y Uruguay desde 2007, con la creación de sus respectivos “fondos nacionales”, que unificaron el sostenimiento de los servicios públicos y de SeS, bajo una única fuente de normas y exigencias. Por el contrario, en Argentina el ente recaudador (ANSeS-AFIP) y el ente regulador —Superintendencia de Servicios de Salud— no tienen facultades suficientes para establecer normas obligatorias de calidad; sólo constituyen asientos contables o dictan normas indicativas. Las provincias, el PAMI y diversas Obras Sociales nacionales no responden a su jurisdicción. Por otra parte, muchas Obras Sociales sindicales tercerizaron la atención de sus beneficiarios de mayor nivel de ingresos, transfiriendo su atención a empresas de medicina prepaga. ¿Qué pasará cuando funcione la Cobertura Universal de Salud administrada por las provincias?
El camino para concentrar poder de decisión suficiente, es complejo. Pero debería considerarse la posibilidad de establecer un ente reasegurador, de adhesión obligatoria para todas las entidades aseguradoras, de modo que facilite la unificación de la equidad del Sistema. ■