Cómo mejorar el sistema de salud
Toda reforma que busque revertir décadas de inequidad en salud no puede limitarse a una sola dimensión de la compleja realidad sanitaria. Esto no significa que el cambio no pueda, y hasta deba, ser gradual, pero las modificaciones a aplicar deben responder a una planificación estratégica global que, sin pretender anticiparlo todo, tenga en cuenta la totalidad de los componentes en juego. Es decir, todo planteo coyuntural debe corresponder a un futuro plan maestro.
El primer paso en esta dirección lo constituye el reconocimiento del conflicto de intereses que atraviesan al área sanitaria. De esta manera, no será con los conceptos remanidos de consenso y diálogo que se logrará avanzar, sino con los de acuerdo y negociación.
Resulta ingenuo imaginar una coincidencia de intereses o visiones, pero sí es posible una adecuación de los comportamientos si cada actor resigna parte de lo pretendido, y se acuerda una acción programática bajo una coordinación políticamente responsable, que no puede ser sino convocada por el Esta do Nacional. Y los actores no pueden ser otros que los realmente existentes, es decir, las Obras Sociales, las empresas de medicina prepaga, los laboratorios, las Universidades (públicas y privadas), los Hospitales y demás centros de atención pública, los Colegios Médicos, entre otros.
No es cuestión de diluir la diferenciación de los sectores públicos, privados y de obras sociales, sino, nada más y nada menos, que de integrarlos en una Red de Atención Pública, que es la forma más eficiente, y acaso la única, de aprovechar los recursos existentes, evitando la trágica asimetría de la carencia junto al derroche, característico de la profunda desigualdad de nuestro país.
Asimismo, sobre la base articulada de la Realidad Sanitaria y la Viabilidad Financiera, se puede superar la esclerosante puja entre oferta y demanda para encarar la fórmula de producción de salud y consumo de atención médica, que, a partir de transparentar el presupuesto, puede reasignar el gasto. La meta de pasar del actual 93% del presupuesto volcado a la curación a un 65% es posible si consideramos que en los países desarrollados es del 50%, lo que permitiría aumentar lo invertido en rehabilitación (10%), investigación clínica
(10%) y prevención (15%).
La clave pasa por la relación establecida entre el componente financiador y el proveedor de atención. Pero no sólo quién paga y quién recibe el pago, sino sobre todo cómo paga y cómo es controlado el que recibe el pago en su calidad de atención.
Es decir, controlar el uso racional del flujo financiero, midiendo resultados (modelo cualitativo) y no solo volúmenes (modelo cuantitativo), con programas por presupuesto, lo cual posibilita evaluar costos, en lugar del presupuesto global que solo hace referencia a precios. El financiador debe controlar los costos reales y hasta estipular coberturas particulares en entidades específicas que cuenten con la habilitación y acreditación del caso.
El Estado debe controlar por la atención que paga directamente, pero también por la que pagan los particulares, exigiendo a Obras Sociales y Prepagas estándares obligatorios. Pues una empresa tiene una obligación comercial con sus clientes, pero el Estado tiene una obligación constitucional con sus ciudadanos.
El objetivo, no olvidemos, es respetar la dignidad humana establecida en la Declaración de los Derechos Humanos, de rango constitucional, que incluye a “los cuidados médicos”, para que el derecho a la salud alcance a toda la población, incluido el 25% que suponen los 15 millones de ciudadanos que se incorporarían a la Cobertura Universal de Salud, en un explícito reconocimiento de su exclusión.
Si repasamos las reformas sanitarias de los más variados países, aprenderemos no solo la usual centralidad de un ente regulador nacional, sino también el contexto histórico, político, económico y social del cual emergieron, que si no se enmarcan en la conformación de los Estados de Bienestar (que en buena medida contribuyeron a constituir), lo hacen como respuesta a décadas de regresión neoliberal.
Si nos enfocamos en nuestro propio país, comprenderemos que igualmente debemos revertir el derrumbe del sistema público de salud, tras décadas de avance de la lógica mercantilista, el espectro de la corrupción y la profundización de la fragmentación, o lisa desigualdad social.
Pero además repararemos en que el surgimiento de nuestras Obras Sociales no nació de un idílico Estado nacional popular, sino del pacto neocorporativo entre el sindicalismo vandorista y la dictadura militar de Onganía, hacia 1969. El sistema, así y todo, se condecía con la estructura productiva de entonces, con un porcentaje muy alto para la región de trabajadores asalariados sindicalizados, pero la realidad tras las décadas siguientes nos dejó con un subsistema mixturado con la lógica del mercado, reproduciendo a la vez la fragmentación que dificulta la regulación armónica, y el entramado de negocios con el subsector privado que implica una tercerización de hecho. Además de un tercio de trabajadores en la economía informal que los últimos años se han consolidado.
El único camino para salir del actual laberinto es un gran Acuerdo Sanitario para la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud; no como mera proclama sino como una negociación histórica que requiere del compromiso, responsabilidad y transparencia. ■