Los usos de la tecnología en la salud
Rector y Coordinador ejecutivo, respectivamente, de la Universidad ISALUD
La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) es un proceso multidisciplinario que debate pros y contras sobre la adopción y uso de medicamentos, procedimientos, modelos de atención o equipamiento, y busca su uso racional en un contexto real. Hoy se discute la creación de una agencia nacional que se ocupe de estos temas.
Los que trabajamos en Salud hacemos algo de ETS al sopesar pros y contras del uso de tecnologías día a día. La diferencia es que, en la ETS propiamente dicha, el análisis es sistemático, sigue un proceso formal preestablecido, para que la respuesta sea una decisión sustentada en evidencia.
Una evaluación perfecta, basada en datos de calidad, hecha por los mejores profesionales, no es más que un producto de conocimiento; una herramienta a usar en un sistema de salud y una sociedad llenos de contradicciones. Debe vincularse con la decisión a tomar y un proceso que verifique qué sucede en el terreno y si está llegando a todos los pacientes: política pública en Salud, integrada y transparente.
Decidir en Salud implica priorizar, afrontar la amarga tarea de juzgar entre alternativas con presupuestos limitados y bajo presiones varias. He ahí el problema: la ETS es un proceso principalmente técnico; la priorización, uno político.
Por ello, el rol más importante de una agencia no es la ETS sino convocar actores, con intereses contrapuestos, en un sistema heterogéneo y fragmentado, para definir juntos reglas de juego, acordar qué es excelencia clínica en cada contexto; amalgamar intereses y orientar el sistema de salud en la dirección correcta, mas allá de circunstanciales políticas de cobertura.
La medicina es compleja e incierta: muchas intervenciones son cadenas de atención donde cada eslabón tiene un número de suposiciones, cada una con un margen de error. Sorprende descubrir, a través de la epidemiología, la escasa fracción de mejoría en salud poblacional, razonablemente atribuible a intervenciones médicas que cada día proponemos y pagamos.
Así, en algunos casos, incorporar la última quimioterapia para un cáncer avanzado no contribuye a los resultados, si no aumentamos previamente la posibilidad de acceder a diagnóstico temprano.
En otros casos, el uso racional de una tecnología implica el acceso oportuno a servicios en una red bien coordinada y gestionada. La excelencia clínica es encontrar la mezcla justa entre lo aspiracional y lo contextual, y orientar el sistema de salud a ella; definir calidad de atención.
La ETS desligada de esto se vacía de propósito, y una agencia que no trabaje junto a clínicos, pacientes, pagadores y proveedores para definir excelencia carecería del poder y autoridad para ejercer el liderazgo necesario en ese proceso de cambio.
En Inglaterra, no es la probada capacidad técnica de sus investigadores ni su metodología avanzada lo que sostuvo al Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) ante las inevitables tempestades que siguieron a algunas decisiones, sino su impronta de excelencia en la psique colectiva, y su capacidad de inspirar confianza para sostener el respaldo de gobierno y clase política.
Esto no es principalmente un problema técnico. Si una agencia no logra representar la excelencia en la psique colectiva, no podrá convocar diversos intereses a la misma mesa y hacerlos producir, que es lo que necesitamos.
Algunos pensarán que la excelencia está muy bien, pero es demasiado cara para Argentina. Pues excelencia y costo son clara y yema: vienen juntas. En un extremo, se podría no considerar el costo y pagar por todo. Eso es imposible y, además, contraproducente. En el otro extremo, se podría pagar exclusivamente la tecnología más efectiva. Cualquier equilibrio debe ser económicamente sustentable y al, mismo tiempo, políticamente viable. La única alternativa es construir un proceso de priorización alrededor de una excelencia clínica pensada para todos y que sea responsabilidad de todos. Afrontar este dilema implica recurrir a métodos ampliamente utilizados, imperfectos, pero que, al seguir un proceso transparente, consensuado por todos, llegue a una solución lo más justa posible frente a problemas distributivos complejos, donde no es posible lograr un acuerdo que convenza a todas las partes. La evaluación económica se debe construir alrededor de la excelencia clínica, y hay que aumentar la posibilidad de que sea para todos, aunque cueste más o menos.
Una agencia bien diseñada corroborará si todos los actores tienen compromiso genuino con la excelencia para todos, y logrará precios responsables, con mecanismos recomendados por agencias similares, donde todas las partes se beneficien y el acceso a tecnología innovadora no se vea demorado innecesariamente.
Solo una agencia anclada fuertemente en la excelencia, construida de manera impecable, con personal idóneo y libre de presiones, será capaz de lograr el respeto necesario para llegar a acuerdos que beneficien a todos. En un país federal con grandes inequidades y extrema fragmentación, la integridad de esta agencia no deberá verse afectada por una fuerza en particular ni construida sólo para cumplir un objetivo único. Nos pondrá a prueba en demostrar si somos capaces de construir instituciones que trasciendan a individuos y entender que Salud es el mejor argumento para empezar a cerrar grietas y hacer un país mejor.
Debemos cuidarla y ayudarla a crecer. La agencia nacional sólo sucede una vez. ■