¿Por qué cuesta menos hacer “de más”?

Director de la Carrera de Médico Especialista de Tecnologías Sanitarias, Facultad de Medicina (UBA)

La famosa frase “vengo por el chequeo, pídame todo” se repite de manera cotidiana en los consultorios médicos pero el exceso de prestaciones está lejos de ser potestad de los pacientes. Asistimos a diario a pedidos médicos de PSA para diagnóstico precoz del cáncer de próstata, aun cuando la evidencia recomienda en contra al menos desde 2014. O solicitudes de ergometrías para otorgar un apto físico a cualquier persona que quiere hacer actividad física recreativa en un gimnasio.

Si bien la propia Organización Mundial de la Salud dijo que “ningún país está en condiciones de proveer a toda la población todas las tecnologías que podrían mejorar la salud”, la buena noticia es que todo para todos no es necesario. Muchos pacientes reciben indicaciones que no cuentan con evidencia que justifique su uso, y peor aún, a tantos otros se les recomiendan tecnologías que sí cuentan con evidencia… ¡para no ser utilizadas!

Hace no tanto tiempo crece a nivel mundial una corriente conocida como Prevención Cuaternaria, cuyo foco está en evitar o disminuir el daño producido por las actividades sanitarias. Porque, tal como dijo Arthur Bloomfield, “hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar”, y aunque parezca anti-intuitivo, muchas veces los pacientes se ven expuestos a situaciones en las que el daño aparece como mucho más probable que el efecto deseado.

Los pacientes asumen que si su médico se lo indicó debe ser porque lo necesita, y que si su obra social o prepaga no se lo autoriza, se le está negando la posibilidad de cura o mejoría. Ni una cosa ni la otra es así en un gran número de ocasiones. Un estudio publicado en Clinical Evidence mostró que en el 50% de las prescripciones médicas se desconoce la efectividad, porcentaje que llega al 65% si se incluyen aquellas en las que hay dudas si es mayor el beneficio o el riesgo. Pese a ello, casi el 90% de los dictámenes de los jueces es a favor de los demandantes.

Si bien asistimos a un tiempo en que los costos en salud han crecido de manera desproporcionada, sobre todo en relación al impacto sobre los resultados en salud de la población, cuando algo no hace falta, poco importa cuanto cuesta. Si no sirve, ni regalado.

Un estudio suizo sobre prevención de cáncer de mama publicado en New England Journal of Medicine en el año 2013, mostró que 4 de cada 1.000 mujeres que se realizaron una mamografía mueren por cáncer de mama mientras que 5 cada 1.000 mueren entre quienes no se realizan el mismo estudio preventivo.

Los fríos números de la estadística muestran una reducción en el riesgo de morir por cáncer de mama del 20%, lo cual es cierto. Pero no es igual el impacto de reducir de 5 a 4 las muertes cada mil mujeres estudiadas que de 100 a 80.

Ni hablar si el “costo” de reducir ese riesgo es realizar 600 mamografías extras o 200 biopsias innecesarias. Parece que tanto para los pacientes como para los médicos no es el mismo el temor a identificar la presencia de un cáncer, aun cuando la chance de cambiar el curso del mismo sea mínimo o incluso nulo, que a los falsos positivos o al sobrediagnóstico (tumores que de no haber sido diagnosticados nunca hubieran tenido impacto en la vida de esa persona).

Según una revisión de Cochrane Collaboration del año 2013, las chances de beneficiarse por el rastreo del cáncer de mama son al menos 10 veces más bajas que el riesgo de sufrir complicaciones severas debidas al sobrediagnóstico. Aun con estos datos, las mamografías están a la orden del día, incluso en edades tempranas y repetidas con mayor frecuencia que las recomendadas.

Resulta imperioso juntar las cartas y repartir de nuevo. Empezando por evaluar seriamente el aporte de una tecnología, per se y en comparación a las opciones disponibles, en su eficacia pero también en su seguridad y hasta en los costos. Los profesionales de la salud debemos replantearnos por qué tardamos más en dejar de indicar tecnologías que han demostrado no ser útiles que en empezar a indicar otras tantas cuyo aporte está lejos de confirmarse.

Es tiempo de pensar qué nos impulsa a pedir tanto eco doppler para ver obstrucción asintomática de la carótida y espirometrías para detectar EPOC en adultos asintomáticos, o indicar tantas drogas oncológicas supuestamente innovadoras que casi no modifican la sobrevida y en ocasiones tampoco la calidad de vida.

Se sabe que la medicina no es una ciencia exacta, pero impresiona ser más exacta que lo que los “librepensadores” proponen a diario. Queda claro que el sistema de salud no resiste más que cada uno priorice beneficios individuales aun cuando se trata de un problema colectivo. Depende de todos y cada uno de nosotros. ■