Aprender de los registros para no repetir fallas en la atención

La Organización Mundial de Salud (OMS) denomina “eventos adversos asociados al cuidado de la salud” aquellas circunstancias en las que pacientes y sus familias sufren padecimientos no deseados durante un proceso de atención médica. Según estudios hechos en la región, estos eventos pueden afectar al 10% de los internados en hospitales. Algunos pueden prevenirse, otros no aún, ni siquiera en las mejores condiciones.

Los cuidados médicos que se brindan hoy son complejos y los sistemas de atención no necesariamente son los más confiables. Años de investigación demuestran que estos eventos no ocurren, en la mayoría de los casos, por “fallas humanas”, sino por procesos que deben ser rediseñados. Trabajar en la mejora de esos procesos es una preocupación global con foco creciente en los países en desarrollo, aun en los de medianos ingresos como el nuestro, por el efecto paradojal que tiene el mayor acceso a la tecnología y la ocurrencia de eventos adversos prevenibles.

Usar registros de eventos adversos para que sean analizados y una fuente de aprendizaje para evitar su repetición es una gran oportunidad. Esta práctica es común en el mundo anglosajón, copiada de industrias de alto riesgo y de alta confiabilidad, como la aeronáutica y la aeroespacial.

Nuestro sistema legal no prevé ninguna protección para este tipo de información que se produce para investigar accidentes médicos. Existe el temor de que pueda ser usada en procesos judiciales. Este marco legal debe ser revisado para que se pueda trabajar con libertad en beneficio de los pacientes.

Medir los niveles de calidad de atención y registrar sus fallas es un deber y un derecho que los ciudadanos merecen. Pero deben estar dadas las condiciones para aprender y mejorar, con el objeto de que los profesionales de la salud podamos cumplir con nuestra misión social. Requerimos información y soluciones, pero necesitamos que la sociedad se involucre activamente para lograr, entre todos, “curar” al sistema de los defectos que nadie quiere que existan. Todos somos o seremos pacientes.

El autor es director del Dpto. de Calidad de Atención Médica y Seguridad del Paciente del IECS