Colapsaron todas las estructuras
El juez
en lo Correccional Nº 2. Gabriel Luis Rojas condenó a los tres imputados por los delitos de homicidio culposo en concurso real con lesiones graves culposas reiteradas.
En su fallo,
dijo que “Casalini montó un sistema de atención de pacientes caracterizado por una inusitada cantidad de los mismos en cada jornada. Ello provocó un previsible colapso de las estructuras humanas y materiales”.
Agregó que
esta situación “debió alertarlo, al igual que a Calió, acerca de un mayor control de las tareas colaterales, pues era absolutamente previsible que lo incesante de las mismas podría generar fallas humanas en la imprescindible asepsia, o defecciones en la limpieza, desinfección y manipuleo del instrumental, como ocurrió”.
Dijo que se acreditó que
“el contagio letal se produjo en el curso de las prácticas de endoscopia efectuadas por Casalini y Calió, con el concurso de Rivadeo”. Que dispusieron y admitieron “un mecanismo que previsiblemente colapsaría las normas de bioseguridad a observar”.
Dicho mecanismo
determinó que “para abastecer a esa celeridad Calió atendiese a tres pacientes a la vez, en distintas etapas del proceso y en diferentes salas, propiciando posibles errores”.
Consideró que Casalini
“ni siquiera verificaba si la limpieza de los endoscopios se hizo en el tiempo necesario” y que Rivadeo efectuara esta tarea “con límites muy estrechos, incompatibles con los requerimientos de protocolo, instalando otra vía de contagio potencial”. Dijo que la mujer también era requerida para colocar vías a los pacientes, lo que era ajeno a su preparación y le restaba tiempo a su tarea específica.
Ello se realizaba
en un “marco de gran precariedad, dado que el lavado y desinfección de los endoscopios se hacía en forma manual.