El programa médico de las obras sociales no es “techo prestacional”
Lo remarcó la Cámara Federal de Bahía Blanca al confirmar la demanda de una paciente contra una prepaga que rechazaba el pago de lentes intraoculares de origen importado.
En medio de la crisis económica, el aumento de los costos de las prepagas y los posibles recortes de servicios, un fallo reciente de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca fija una postura interesante sobre el Programa Médico Obligatorio (PMO) de las obras sociales.
"No se trata de un techo prestacional", remarcaron los jueces Silvia Mónica Fariña, Pablo Larriera y Pablo Candisano Mera, al revocar un fallo de primera instancia y dar lugar a la demanda de una paciente de unos 35 años a la que Swiss Medical deberá abonarle unos lentes intraoculares importados, pese a que la PMO cubre los nacionales.
De esa manera se modificó la resolución dictada en primera instancia de la jueza Gabriela Marrón y se rechazaron los argumentos de la prepaga, que al igual que la afectada -a quien se identifica como A.F.- también había recurrido.
A.F. presenta miopía severa e intolerancia a los lentes de contacto de repetición. Su médico tratante, doctor Eduardo Rivero, le había aconsejado someterse a una cirugía refractaria por Excimer en ambos ojos, pero al presentar un espesor corneal insuficiente, le prescribió el uso de lentes de contacto intraoculares ICL Tórica.
La jueza Marrón había desestimado la demanda por tratarse de prótesis importadas (son de origen suizo) que no estaban incorporadas a dicho programa obligatorio prestacional.
Por otro lado, dijo que Swiss Medical no negó la autorización a la práctica de ciguría ni a la provisión de los lentes nacionales.
Sin embargo, en la apelación la paciente aclaró que la prepaga le ofreció la "suma irrisoria" de 10.393,24 pesos por las nacionales y que el médico remarcó que no existen prótesis locales que puedan alcanzar a su diagnóstico.
"Carácter enunciativo"
La Cámara sostuvo que "más allá de tratarse de una pretensión esencialmente económica, el caso involucra la presencia del derecho a la preservación de la salud", que es "un derecho humano fundamental", según la Constitución Nacional y distintos tratados y convenciones internacionales.
Se aplicó en el caso la Ley del Consumidor, porque "el contrato de medicina prepaga es un contrato de
Limitaciones. La paciente tiene miopía desde temprana edad, con intolerancia a lentes de contacto convencionales, lo que le dificultó en su niñez y adolescencia realizar deportes.
Diagnóstico. "Debido a la insuficiencia del grosor de su córnea no puede realizarse una cirugía a laser, tal como fue indicado como primera opción por su médico tratante. No se trata de una elección caprichosa ni apresurada", sostuvieron los camaristas, para agregar que sufre intolerancia a los lentes de contacto (queratitis) por irritación de ojos.
Lentes aéreos. "Tampoco se desconoce como opción no quirúrgica el empleo de lentes aéreos, no obstante habida cuenta la juventud de la actora, es evidente que la utilización de aquéllos derivaría en una afectación del adecuado estándar de vida que en materia de salud debe ser garantizado", ampliaron. consumo al que por mandato constitucional (artículo 42 de la Constitución Nacional) le resultan aplicables las disposiciones de la ley 24.240": en caso de duda debe estarse a la interpretación más favorable al consumidor.
Explicaron, tal como sostuvo la paciente, que el PMO establece en su artículo 8.3.3. del Anexo I que: "El agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional".
"La Cámara tiene dicho en otros fallos que el PMO no puede ser entendido como 'una norma cristalizada' sino que tiene un carácter enunciativo. La normativa claramente no es un techo prestacional y no obsta a la consideración de casos concretos donde las personas puedan necesitar un plus para la adecuada atención de su salud", se afirmó en el fallo.
Destacaron que si bien la jueza de primera instancia valoró que la prestataria reintegre el valor nacional, no se acreditó qué tipo de prótesis cubría, si era similar a la solicitada y quedó claro que el ofrecimiento económico "resultaba claramente insuficiente" para solventar el valor de las lentes.
"A la luz de los parámetros señalados, observo que en el caso se da una situación excepcional que amerita una respuesta positiva por parte de la judicatura ya que se advierte que pese a que no se encuentra específicamente previsto en el plan contratado por la actora ni en el PMO la cobertura de este tipo de lentes, lo cierto es dicho programa contempla la cobertura de prótesis importadas cuando no exista una similar en el orden nacional, como ocurre en la presente", remarcó la Cámara.
En ese sentido, no dejaron pasar que se trata de una paciente joven y de la única alternativa posible que tiene para mejorar su calidad de vida.
En consecuencia, la ordenaron a Swiss Medical el pago de casi 390 mil pesos, más intereses, por las lentes pedidas y las sumas que abonó por los estudios quirúrgicos previos.