Ein Fehler mit

Ein 61-Jähriger, der mit Vorhofflimmern ins LKH Kirchdorf eingeliefert wurde, erhielt eine falsche Infusion – er starb. Und es gibt drei weitere Verdachtsfälle.

Nach dem Tod eines Intensivpatienten des LKH Kirchdorf an der Krems (OÖ) ermittelt die Staatsanwaltschaft Steyr wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung. Der 61-Jährige war am Dienstag an der Uniklinik Wien an Organversagen gestorben, nachdem er am Samstag im Kirchdorfer Spital eine falsche Infusion erhalten hatte. Statt Kalium soll ihm ein Pfleger versehentlich Kalzium verabreicht haben.

Der Patient war am Samstag mit Verdacht auf Herzinfarkt in die Intensivstation eingeliefert worden. Es wurde ein extrem niedriger Kaliumwert festgestellt. Deshalb verabreichte ihm einer der vier Pfleger auf schriftliche Anweisung des zuständigen Arztes eine Infusion. „Die Kalium-infusionen befinden sich in einem dafür vorgesehenen Medikamentenschrank“, sagt Oswald Schuberth, Ärztlicher Leiter des LKH Kirchdorf. Der Pfleger nahm aus einer mit zwölf Infusions-gebinden gefüllten Schachtel eine heraus. Kurz nach Beginn des Eintropfens klagte der Mann über Brennen im Mund, Gesicht und den Händen. Zudem wies er eine erhöhte Herzfrequenz auf. Man vermutete eine allergische Reaktion auf ein anderes Medikament. Dieses wurde abgesetzt, die Infusion aber zur Gänze verabreicht.

„Bei einer Blutprobe wurde ein stark erhöhter Kalzium-wert festgestellt“, so Schuberth. Daraufhin wurde die Schachtel überprüft und der Fehler entdeckt. Die Namensetiketten seien zwar verschieden, der Form nach seien die Flaschen aber kaum zu unterscheiden. Wie es zu der falschen Einordnung kommen konnte, ist unklar.

Drei Tage lang versuchte man, das drohende Organversagen in den Griff zu bekommen, externe Experten der Vergiftungszentrale wurden beigezogen. Schließlich musste der Pa-