„So hohes Risiko wie in der Luftfahrt“
Nachgefragt. Patientenanwalt warnt vor Verkettung von Fehlern
Gerald Bachinger ist Sprecher der Patientenanwälte Österreichs. Er empfiehlt genaue Untersuchung der Fehlabläufe und die Weitergabe der Erkenntnisse. KURIER: Was ist zu tun, um solche Fälle wie in Oberösterreich künftig zu vermeiden? Bachinger: Verwechslungen, die auf einem ähnlichen Ausschauen oder ähnlichen Namen beruhen oder dem Umstand, dass ein Mittel immer an einer bestimmten Stelle steht, passieren leider dauernd. Nicht immer mit Folgen für die Patienten, aber es gibt eine Problematik mit Routine: 10.000-mal hat’s funktioniert und ein Mal nicht, aber dann vielleicht mit Patientenschaden. Aber ist nicht gerade in Spitälern ein exakter Ablauf wichtig?
Natürlich. Aber die Gefahr bei standardisierten Prozessen ist, man verlässt sich darauf, dass eh alles so ist wie sonst auch. Aber ich muss mich jede Sekunde an der Nase nehmen und aufmerksam sein. Nur zwei Zentimeter auf die falsche Seite greifen kann einen Patienten töten. So ho- hes Risiko gibt’s sonst nur in der Luftfahrt. Welche Konsequenzen erwarten Sie als Reaktion auf den Fall in Kirchberg?
Man muss sich genau anschauen, wie das passiert ist und dann die Ergebnisse offen und transparent weitergeben. Da können sicher auch andere noch davon lernen. Meistens liegt da eine Verkettung vieler Fehlabläufe zugrunde. Ein Multisystemversagen führt dann dazu, dass letztlich einer die falsche Entscheidung trifft. Aber genau das soll es nicht sein in der Patientensicherheit: Man muss auf die systemische Ebene schauen und nicht das schwächste Schaf köpfen.