Infu­sio­nen ver­wech­selt, Patient starb

Oö-Spi­tal zeigt sich nach töd­li­chem Irr­tum in der In­ten­siv­sta­ti­on selbst an

Kurier (Samstag) - - TITELSEITE - VON ELI­SA­BETH HOLZER

Er be­kam Kal­zi­um statt Ka­li­um. Das­kos­te­te ei­nem Ober­ös­ter­rei­cher das Le­ben: Im Lan­des­kran­ken­haus Kirch­dorf an der Krems wur­den Infu­sio­nen ver­wech­selt. Der 61-Jäh­ri­ge starb we­ni­ge Ta­ge spä­ter an ei­nem Mul­ti­or­gan­ver­sa­gen.

„Wo Men­schen ar­bei­ten, kön­nen auch Feh­ler pas­sie­ren“, ent­schul­digt sich Karl Leh­ner, Vor­stand der Spi­tals­hol­ding ge­spag, zu der auch das LKH Kirch­dorf ge­hört. „Auch in ei­nem Kran­ken­haus. Wir kön­nen die­se Feh­ler lei­der nicht zu 100 Pro­zent aus­schlie­ßen.“

Noch et­was kann Leh­ner nicht aus­schlie­ßen: Dass es ne­ben dem 61-Jäh­ri­gen ein wei­te­res To­des­op­fer auf­grund der fa­ta­len Ver­wech­se­lung ge­ben könn­te – ei­ne schwer­kran­ke Se­nio­rin, die Pa­ti­en­tin im Haus war. „ Es ist nicht aus­zu­schlie­ßen, dass sie dar­an ge­stor­ben ist.“

Dar­über hin­aus­ge­hend sol­len noch zwei Pa­ti­en­ten fälsch­li­cher­wei­se Kal­zi­um-Infu­sio­nen er­hal­ten ha­ben − es feh­len ins­ge­samt drei Fla­schen des Mit­tels. Bei den Be­trof­fe­nen gab es aber of­fen­bar kei­ne Ge­sund­heits­fol­gen.

Der Spi­tals­er­hal­ter zeig­te den Fall selbst bei der Staats­an­walt­schaft Steyr an, die er­mit­telt we­gen des Ver­dachts der fahr­läs­si­gen Tö­tung. Leh­ner ging am Frei­tag an die Öf­fent­lich­keit und leg- te of­fen, was er weiß: Der 61Jäh­ri­ge wur­de ver­gan­ge­nen Sams­tag ein­ge­lie­fert. Nach ei­ner Wan­de­rung klag­te er über Herz­be­schwer­den, er hat­te Vor­hof­flim­mern. La­b­or­tests er­ga­ben Ka­lium­man­gel, ein Arzt ord­ne­te ei­ne Infu­si­on mit „Ka­li­um­Ma­g­ne­si­um spe­zi­al“und wei­te­ren Me­di­ka­men­ten an.

Eti­kett nicht be­ach­tet

Auf der In­ten­siv­sta­ti­on er­hielt der Patient aber statt Ka­li­um/Ma­g­ne­si­um ei­ne Infu­si­on mit Cal­ci­um­chlo­ri­dMa­g­ne­si­um­chlo­rid − sie ver­ur­sach­te ei­ne Hy­per­kalz­ämie (Stö­rung des Kal­zi­um­haus­halts), die zu Nie­ren­ver­sa­gen führ­te. Hier grif­fen of­fen­bar meh­re­re Feh­ler in­ein­an­der: Der Pfle­ger soll die Infu­si­on an­ge­hängt ha­ben, oh­ne auf das Eti­kett zu ach­ten. Die­se Kal­zi­um­lö­sung wird üb­li­cher­wei­se für Blut­wä­sche ver­wen­det und darf laut Vor­stands­spre­cher Leh­ner nie di­rekt ver­ab­reicht wer­den − das könn­te auch für ge­sun­de Men­schen töd­lich sein.

Zwei­tens hät­te die Kal­zi­um­in­fu­si­on gar nicht auf der Sta­ti­on sein dür­fen − sie soll nach ei­ner Lie­fe­rung falsch ein­ge­ord­net wor­den sein. Von wem, ist un­klar, in dem Fall er­mit­telt die Jus­tiz ge­gen un­be­kann­te Tä­ter.

Auch als der Patient über Bren­nen im Mund­und Ge­sicht klag­te, lief die Infu­si­on wei­ter: Ver­mu­tet wur­de, dass dies ei­ne all­er­gi­sche Re­ak­ti­on auf das Me­di­ka­ment ge­gen das Herz­flim­mern wä­re.

We­nig spä­ter wur­den die er­höh­ten Kal­zi­um­wer­te ent­deckt und ei­ne Ge­gen­the­ra­pie ein­ge­lei­tet. Doch der Zu­stand des Ober­ös­ter­rei­chers bes­ser­te sich nicht: Er wur­de am Mon­tag in ei­ne Spe­zi­al­ab­tei­lung nach Wi­en ver­legt, wo er je­doch am Di­ens­tag starb.

Ver­ket­tung von Feh­lern

Laut Ge­rald Ba­chin­ger, Spre­cher der Pa­ti­en­ten­an­wäl­te Ös­ter­reichs, sei die Hälf­te al­ler Feh­ler in Spi­tä­lern auf fal­sche Me­di­ka­ti­on zu­rück­zu­füh­ren: Nicht kor­rekt do­siert, nicht kor­rekt ge­kenn­zeich­net, − fa­ta­le Irr­tü­mer, die zu ver­hin­dern wä­ren. „Meis­tens ist das ei­ne Ver­ket­tung von Fehl­ab­läu­fen“, be­schreibt Ba­chin­ger (sie­he Zu­satz­be­richt).

So schwe­re Fäl­le sind sel­ten, aber es gibt sie. Zu­letzt 2013 in Graz: Ein Patient be­kam das Mit­tel für die Che­mo­the­ra­pie in das Rü­cken­mark statt in die Ve­ne ge­spritzt und starb. Die Ärz­tin wur­de 2016 zu sechs Mo­na­ten be­ding­ter Haft und 12.000 Eu­ro Geld­stra­fe (nicht rechts­kräf­tig) ver­ur­teilt − sie hat­te zur fal­schen Sprit­ze ge­grif­fen und die Eti­ket­ten nicht kon­trol­liert. Die ge­spag än­der­te als ers­te Maß­nah­me die Grö­ßen der Infu­si­ons­ge­bin­de, um die Me­di­ka­men­te un­ter­scheid­ba­rer zu ma­chen. Der Pfle­ger wur­de auf ei­ge­nen Wunsch dienst­frei ge­stellt.

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