Tödliche Verwechslung von Infusionsflaschen: Ein 61-Jähriger starb, und auch eine betagte Frau könnte Opfer sein.
61-Jähriger starb an den Folgen. Auch eine betagte Frau könnte Opfer sein.
Tödliche Medikamentenverwechslung an der Intensivstation des oberösterreichischen LKH Kirchdorf an der Krems: Ein Patient erhielt statt einer Kalium/Magnesium-„spezial“-Infusion eine Calciumchlorid/Magnesiumchlorid-Infusion. Aufgrund der Folgeschäden, die durch das falsche Medikament ausgelöst wurden, starb der Mann am Dienstag in einem Wiener Spital. „Allen voran gilt unsere Anteilnahme und Betroffenheit der Familie des Verstorbenen“, erklärten Harald Geck und Karl Lehner, die Vorstände der Oberösterreichischen Gesundheits- und Spitals-AG (gespag).
Der Patient war am vergangenen Samstag wegen Vorhofflimmerns in die Intensivstation des LKH Kirchdorf eingeliefert worden. Im Laborbefund zeigte sich ein starker Kaliummangel. Die Ärzte verordneten neben anderen Medikamenten eine Kalium-Infusion. Bereits kurz nach Infusionsbeginn klagte der Mann über Brennen im Mund, Gesicht und in beiden Händen, seine Herzfrequenz war erhöht.
Der Spitalsmitarbeiter vermutete eine allergische Reaktion auf ein anderes Medikament und setzte die Infusion fort. Nachdem der Kalziumwert des Patienten stark angestiegen war, wurde entdeckt, dass die Infusion verwechselt wurde: Der Pfleger hatte zur falschen Flasche gegriffen und Calciumchlorid verabreicht. Dieses Medikament wird für die Blutwäsche eingesetzt. Wie es dazu kommen konnte? Die Infusion war in einer falsche Lade eingeordnet, der Bedienstete hatte das Etikett nicht kontrolliert. In der Nacht überschlugen sich dann die Ereignisse: Beim Patienten wurde ein beginnendes akutes Nierenversagen festgestellt, zudem musste er wegen eines akuten Atemnotsyndroms künstlich beatmet werden.
Montagnachmittag brachte ein Hubschrauber den Patienten in eine Spezialabteilung nach Wien, wo er am Dienstag verstarb. Todesursache: Organversagen. Noch am selben Tag übergab die gespag der Staatsanwaltschaft Steyr eine Sachverhaltsdarstellung. Die Affäre könnte noch größere Kreise ziehen: Es sei nicht auszuschließen, dass auch drei weitere Patienten von derselben Medikamentenverwechslung betroffen seien, hieß es am Freitag. Im Fall einer hochbetagten Palliativpatientin, die ebenfalls mit dem Medikament behandelt wurde, wäre es denkbar, dass sie daran verstorben ist.
Die beiden anderen Patienten sollten keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben, betonte die Klinikleitung. Die Staatsanwaltschaft ermittelt wegen Verdachts der fahrlässigen Tötung. Der Pfleger des 61-Jährigen wurde beurlaubt. „Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus“, sagten Geck und Lehner. Um weitere Fehler zu vermeiden, wurden Sofortmaßnahmen eingeleitet: Beim Medikament Calciumchlorid/Magnesiumchlorid wurde etwa auf kleinere Gebindegrößen(50-ml-statt 250ml-Gebinde) umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zwischen den Medikamenten zu verbessern.