ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Среди лечебно-профилактических мероприятий ведущее место занимает диетотерапия. Современные принципы лечебного питания при заболеваниях печени и желчных путей сложились на основе новейших исследований, позволивших оценить действие пищи на уровне самых тонких структур печени, активности ее ферментов, образования и секреции желчи.
Основной диетой для пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в течение многих лет в нашей стране была диета 5, предложенная известным диетологом, профессором М. И. Певзнером (1872–1952). Один из важных принципов этой диеты — дробность питания. «Лучшим средством, противодействующим застою желчи, является частый прием пищи… каждые 3–4 часа», — писал М. И. Певзнер. Несмотря на то, что диета 5 в последующие годы претерпела ряд изменений, были разработаны ее модификации, но принцип дробности питания остался актуальным до сих пор.
Энергетическая ценность рациона для пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей соответствует физиологической норме, то есть с пищей должно поступать столько энергии, сколько ее расходуется. Переедание может приводить к ожирению, стеатозу печени, нарушению холестеринового обмена и образованию желчных камней. Обильное употребление даже диетической пищи может вызвать боль и диспепсические проявления, спровоцировать приступ печеночной колики у больных желчнокаменной болезнью.
Уместно напомнить, что печень недаром называют центральной химической лабораторией организма. Почти все процессы обмена веществ совершаются при ее прямом участии. Печень осуществляет также важную пищеварительную функцию — секрецию желчи.
Она весьма чувствительна к составу пищи. Любые нарушения баланса питания в сторону, как избытка пищевых веществ, так и их дефицита отражаются в первую очередь на функциональном состоянии печени.
Требования к лечебному рациону при заболеваниях гепатобилиарной системы сводятся к следующему: пища должна способствовать нормализации нарушенных обменных процессов в организ- ме, создавать благоприятные условия для функциональной деятельности печени, активизировать желчевыделительную способность, улучшать состояние других органов пищеварительного тракта, нередко вовлеченных в патологический процесс.
Одним из основных факторов лечебного питания является ритмичность. Пища — наилучшее и наиболее физиологичное желчегонное средство. Напомним, что выход желчи из желчного пузыря происходит только в ответ на прием пищи. В паузе пищеварения, т. е. между приемами пищи и в ночные часы, желчь находится в пузыре. Поэтому соблюдение простого правила — достаточно часто (4–5 раз в сутки) и в строго установленные часы принимать пищу — в значительной степени способствует нормализации эвакуации желчи из пузыря, препятствует развитию застоя желчи и инфицированию. Обязательное условие — исключение обильной еды поздним вечером. Возбуждение пищеварения и, следовательно, желчевыделения в ночное время приводит к срыву нормального биологического ритма жизнедеятельности организма.
Совершенно очевидно, что для пациентов с заболеваниями печени и желчных путей небезразличен состав пищи. Учитывая чрезвычайно большую роль печени в белковом обмене, необходимо прежде всего обеспечить в оптимальных количествах белковую часть рациона. Как при острых, так и при хронических заболеваниях печени суточное количество белков должно соответствовать физиологической норме (80–90 г). При этом животные и растительные белки включаются в равных соотношениях. Следует позаботиться о достаточной доле белковых продуктов, богатых факторами так называемого липотропного действия. К ним относятся творог, сыр, яичный белок, треска, овсяная крупа и пр.
Количество и состав жиров также играют весьма существенную роль в питании этой категории больных. Широко распространенное ранее мнение о том, что пациентам с заболеваниями печени следует значительно уменьшить употребление жиров, в настоящее время отвергнуто как необоснованное. Запрещается употребление лишь тугоплавких трудноперевариваемых жиров (баранина, жирные сорта свинины, гуси, утки). Физиологической нормой считается 80–90 г жиров; наиболее благоприятное соотношение — 2/3 животных и 1/3 растительных жиров. Терапевтическая эффективность подобных лечебных рационов обеспечивается в первую очередь за счет жиров растительного происхождения. Полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в них, оказывают нормализующее воздействие на нарушенный холестериновый обмен. Весьма выражено желчегонное действие растительных масел, что особенно важно при заболеваниях печени, сопровождающихся застоем желчи, гипомоторной дискинезией желчного пузыря и сопутствующей гипомоторикой кишечника. В этих случаях доля растительных масел может быть увеличена до 50 процентов от общего количества жира ( 110– 120 г). Следует соблюдать осторожность при определении допустимого количества жиров растительного происхождения в рационе больных с калькулезным холециститом. Во избежание провоцирования приступа желчной колики необходимо суточное количество растительного масла (обычно около 30 г) распределить равномерно. Обращаем внимание на то, что растительное масло следует вводить только с пищей (не натощак), в натуральном виде, т. е. не подвергая его нагреванию. Из жиров животного происхождения рекомендуется сливочное масло. Введение оптимального количества жиров при адекватных соотношениях с белками также улучшает обмен жирорастворимых витаминов, вкусовые качества пищи и повышает насыщаемость.
Жиры обладают высокими вкусовыми качествами, вызывают чувство насыщения, способствуют усвоению жирорастворимых витаминов, являются самым богатым источником энергии. Из животных жиров лучше всего использовать сливочное масло, так как оно хорошо усваивается и содержит витамины А, К, арахидоновую кислоту.
Ограничивают жареные блюда, потому что при тепловой обработке жиров частично ( на 20–40 процентов) разрушаются полиненасыщенные жирные кислоты и образуются токсические продукты термического окисления жиров (альдегиды, кетоны, акролеин), оказывающие неблагоприятное воздействие на паренхиму печени и слизистую оболочку желудка.
Ограничение жиров в диете требуется во всех случаях стеатореи печеночного происхождения, в том числе при холециститах, желчнокаменной болезни, после холецистэктомии, у больных с циррозом, в желтушный период болезни Боткина. При этом количество жиров уменьшают до 50–60 г.
С внедрением в клиническую практику метода прижизненного морфологического исследования тканей печени доказано, что только при массивных некрозах печеночной ткани (активный гепатит, декомпенсированный цирроз печени) уменьшаются запасы гликогена. В то же время показано, что избыточное потребление рафинированных сахаров приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения, способствует развитию застойных явлений в желчевыводящей системе, обеспечивает готовность желчи к камнеобразованию. Помимо этого, в результате высокоуглеводного питания развиваются ожирение и связанные с ним нарушения холестеринового обмена.
Поэто му н е следует превышать физиологичной нормы углеводов (350–400 г) в рационе больных с гепатобилиарными расстройствами; доля простых сахаров составляет при этом около 70 г. Углеводная часть рациона должна быть представлена достаточным количеством продуктов, богатых растительной клетчаткой: овощи, фрукты, хлеб грубого помола. Пищевые волокна, содержащиеся в этих продуктах, способствуют снижению насыщенности желчи холестерином, его максимальному выведению и задерживают всасывание холестерина в кишечнике. Таким образом, обогащенная пищевыми волокнами пища является действенным профилактическим средством камнеобразования в желчных путях.
Велика роль печени и в обмене витаминов, и хотя практически при всех ее заболеваниях обязательным компонентом лечения является витаминотерапия, следует обеспечить оптимальное введение источников витаминов с пищей. Источниками витамина С могут служить плоды шиповника, черная смородина, капуста, листовой салат, помидоры, укроп, петрушка, земляника, клубника, малина, мандарины. Пищевые источники витамина А — сливочное масло, сливки. Каротин (провитамин А) содержится в моркови, помидорах, зеленом горошке, петрушке, салате, абрикосах, вишне. Важное значение имеют витамины группы В, особенно В6 и В12.
Важную роль в питании играют неперевариваемые углеводы, или пищевые волокна — целлюлоза (клетчатка), гемицеллюлоза, пектиновые вещества. Основные их источники — фрукты, ягоды, овощи, отруби. Они обладают и другими лечебными свойствами: ощелачивают желчь, содержат витамины С и Р. Пищевые волокна способствуют размягчению кала, усиливают перистальтику кишечника, экскрецию холестерина с калом. Они понижают давление в двенадцатиперстной кишке и тем самым улучшают отток желчи в кишку. При употреблении отрубей увеличивается количество первичных и уменьшается количество вторичных желчных кислот. Это объясняется влиянием пищевых волокон на бактериальную флору кишечника, которая принимает участие в дегидроксилировании первичных желчных кислот.
Связывающая способность различных пищевых волокон по отношению к желчным кислотам неодинакова. Она особенно высока у фруктов (яблок, груш), ягод (малины), овощей (цветной капусты, моркови, картофеля, пастернака, зеленого горошка), пшеничных отрубей и хлеба из непросеянной муки. Несмотря на высокое содержание пищевых волокон в салате, орехах и бобах, их при заболеваниях печени ограничивают или исключают из рациона вообще.