КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДВУСТВОРЧАТОМ АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

— В норме аортальный клапан имеет три створки, которые обеспечивают одностороннее движение крови из сердца в аорту и препятствуют обратному сбросу крови из аорты в левый желудочек. Однако примерно 1–2 процента населения имеют врожденную патологию — двустворчатый аортальный клапан. В большинстве случаев заболевание проявляется в зрелом возрасте. Сам по себе двустворчатый аортальный клапан не является показанием к хирургическому вмешательству. В операции нуждаются пациенты с нарушением кровотока: стенозом аортального клапана (сужением просвета аортального клапана, препятствующим нормальному кровотоку) и аортальной недостаточностью (неполным смыканием створок аортального клапана, приводящим к обратному току крови из аорты в левый желудочек).

— При выраженном стенозе необходима замена пораженного клапана механическим или биологическим протезом. Для молодых пациентов оптимальной является процедура Росса, при которой пораженный аортальный клапан заменяют аутографтом — собственным клапаном легочной артерии пациента. После процедуры Росса пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии. Аутографт обладает эталонными гемодинамическими характеристиками, функционирует в течение длительного времени, устойчив к инфекции, лишен риска тромбоэмболических осложнений.

При аортальной недостаточности одна из створок клапана провисает в полость левого желудочка, а также значительно расширяется фиброзное кольцо (основание клапана), вследствие чего кровь возвращается в обратном направлении. Левый желудочек увеличивается, фракция выброса снижается. При отсутствии кальциноза (отложения кальция на створках клапана) возможна клапаносохраняющая операция. С помощью пликации хирург устраняет провисание створок клапана: собирает несколькими швами свободные края створок, снаружи уменьшает диаметр фиброзного кольца протезной тефлоновой полоской, благодаря чему оно достигает нормального размера — 23– 25 мм. Такая операция позво- ляет сохранить высокое качество жизни пациента, избежать антикоагулянтной терапии.

— Многие хирурги считают, что двустворчатый аортальный клапан однозначно требует замены. Однако результаты исследований последних лет показывают, что современные методики клапаносохраняющих вмешательств позволяют достигнуть очень хороших отдаленных результатов. Процент реопераций у пациентов с сохраненным двустворчатым аортальным клапаном невысок — более 80 процентов больных могут жить в течение 10–15 лет без повторного вмешательства с максимально высоким качеством жизни. Намного лучше 40-летнему пациенту после клапаносохраняющей операции выполнить повторное вмешательство через 10–15 лет, чем он будет жить с механическим протезом, принимать антикоагулянты и у него будет риск тромбоэмболических осложнений.

Подобный консервативный подход (протезирование клапана как первая линия лечения) при хирургической коррекции патологии двустворчатого аор- тального клапана сохраняется как в зарубежных, так, в большей степени, и в российских клиниках. К сожалению, руководители крупных подразделений кардиохирургических центров, которые выполняют наибольший объем подобных операций, являются приверженцами предубеждений и не готовы менять подход к проблеме. Молодые хирурги не имеют достаточного опыта реконструктивных операций, особенно если идет речь о сочетании недостаточности двустворчатого аортального клапана и аневризмы аорты.

— Центр Мешалкина — лидер по объему реконструктивных операций при двустворчатом аортальном клапане. Развитием данной технологии занимаются специалисты Федеральных центров сердечнососудистой хирургии г. Пензы и г. Челябинска, Российского научного центра хирургии имени академика Б.В.Петровского в Москве, активно набирает обороты в этом направлении окружная клиническая больница Ханты-Мансийска.

— Во-первых, при двустворчатом аортальном клапане измененный поток крови, поступающий в аорту, создает неравномерное напряжение стенки сосуда. Вовторых, двустворчатое строение аортального клапана часто сопряжено с генетической неполноценностью соединительной ткани структур сердца — дисплазией соединительной ткани. Больным с расширением восходящего отдела аорты одномоментно с реконструкцией аортального клапана выполняют операцию Дэвида, которая заключается в замещении аневризматически расширенной части аорты сосудистым протезом с сохранением собственного аорталь- ного клапана пациента. Ранее считали, что операцию Дэвида возможно провести лишь пациентам с трехстворчатым аортальным клапаном, но эта категория составляет не более 30 процентов от общего количества молодых пациентов, нуждающихся в ней, в остальных случаях имеет место вариант двустворчатой анатомии клапана.

— Сегодня малотравматичная операция у пациентов с двустворчатым клапаном и аневризмой аорты — абсолютная реальность. При накоплении опыта в области мини-инвазивной хирургии такие операции возможно выполнить без ущерба ее качеству через доступ не более 6 см. В этом случае специалисты выполняют J-образную мини-стернотомию до третьего межреберья. Таким образом не только уменьшается кожный разрез, позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта, но и грудина рассекается только в верхней трети, что способствует более быстрой реабилитации пациента. Конечно, если хирург не обладает достаточным опытом реконструирования двустворчатого аортального клапана и операции Дэвида с помощью стандартного срединного доступа, то сразу проводить хирургическое вмешательство через миниинвазивный доступ — большая ошибка. Я имею опыт выполнения процедуры Дэвида порядка 10 лет, и только в течение последних двух лет начал выполнять ее через минидоступ. Это новая технология для российской кардиохирургической практики. Малоинвазивными вмешательствами на корне аорты в России занимаются два кардиохирургических учреждения — Центр Мешалкина и Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского.

Беседовала Дарья Семенюта