ПОДАГРА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Вы просили рассказать

Подагра — это системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и увеличением содержания мочевой кислоты в крови, характеризующееся рецидивирующим артритом и поражением почек.

В результате нарушения обмена мочевой кислоты в околосуставной клетчатке и в суставах откладываются кристаллы моноурата натрия, что и приводит к развитию артрита. Одновременно возникает избыточное образование уратных камней в почках, в последующем способствующее развитию хронического воспалительного процесса.

В развитии нарушений обмена мочевой кислоты участвуют в основном три механизма: метаболический (увеличение синтеза мочевой кислоты), почечный (снижение выделения мочевой кислоты почками) и смешанный (сочетание обоих факторов).

Пик заболеваемости у мужчин отмечается в возрасте 40–50 лет, у женщин — после 60 (в климактерическом периоде). Подагра у мужчин встречается в 6–7 раз чаще.

Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная (идиопатическая) подагра — это наследственное, генетически обусловленное заболевание. В его развитии имеют значение как наследственный фактор, так и алиментарный — повышенное употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов (мяса, бобовых), а также алкоголя, углеводов и жиров, сидячий образ жизни.

Вторичная подагра — это следствие повышенного содержания мочевой кислоты в крови, характерного для онкологических заболеваний крови, новообразований, псориаза, заболеваний щитовидной железы, некоторых болезней почек, системной красной волчанки и др. Кроме того, вторичная подагра может возникнуть вследствие длительного приема ряда медикаментов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (мочегонных, аспирина, гормональных и др.). При этом нарушается состояние синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.

К факторам риска подагры относятся: повышенный уровень сахара и холестерина в крови, артериальная гипертензия, мужской пол, отягощенная наследственность, избыточное употребление мясных продуктов, пива, крепких алкогольных напитков, переохлаждение, пожилой возраст, уменьшение выделения мочевой кислоты почками, прием тиазидных мочегонных, малых доз аспирина, никотиновой кислоты и др., ношение тесной обуви.

Факторы, способствующие кристаллизации уратов в суставах, — переохлаждение и травмы суставов, особенно микротравмы при ношении тесной обуви.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может сохраняться длительное время без клинических проявлений.

Выделяют три стадии развития подагры: бессимптомную гиперурикемию, интермиттирующую и хроническую.

Бессимптомная гиперурикемия может протекать годами без симптомов артрита, поражения почек и мочевой системы.

Интермиттирующая стадия начинается с приступа артрита либо проявления мочекаменной болезни. Возникает острый артрит чаще ночью с воспаления плюснефаланговых суставов первых пальцев. Реже поражаются суставы второго, третьего пальца, голеностопный, коленный или суставы кистей. При этом отмечается выраженная отечность суставов, покраснение кожи над суставом с синеватым оттенком, резкий болевой синдром, усиливающийся при малейшем движении в суставе, соприкосновении больного сустава с простыней. При этом может наблюдаться повышение температуры, потливость, иногда ознобы. Функция сустава нарушена, больной обездвижен. Спустя 7–10 дней интенсивность более заметно снижается и через 2–3 недели она полностью исчезает. Уходят и другие вышеуказанные явления артрита, наступает полная клиническая ремиссия. Последующие признаки возникают через один-два года, а затем они учащаются. В целом интермитирующая стадия подагры продолжается 6–8 лет. Но с каждым новым приступом может возникать уже внесуставная локализация — бурсит, тендовагинит, дерматит, миозит, нефропатия и др.

Хроническая стадия подагры проявляется хроническим подагрическим воспалением суставов, образованием тофусов, возникновением подагрической нефропатии (поражение почек).

Поражение суставов часто асимметричное, происходит ограничение их подвижности, вплоть до обездвиживания, вывиха, иногда может происходить укорочение костей. В области суставов откладываются кристаллы моноурата натрия и образуются тофусы, суставы деформируются. Подкожные тофусы могут возникать и в других местах — в разгибательной поверхности суставов или в области ушных раковин. Они безболезненные, диаметром до двухтрех сантиметров и более, желто-белого цвета, круглые, хрящеподобной консистенции. При обострении заболевания кожа над ними становится ярко-красного цвета, может нарушаться целостность кожи с выделением наружу пастообразной массы кремового цвета. Помимо суставов, кристаллы мочевой кислоты могут откладываться в области сухожилий, связок, в почках. Если подагра носит тяжелое течение, то кристаллы мочевой кислоты могут откладываться в различных органах, приводя к воспалению, разрушать костную ткань. У пациентов с подагрой увеличивается риск атеросклероза с развитием в последующем таких грозных осложнений, как инфаркт, инсульт, сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность и др. Наиболее серьезное проявление подагры — поражение почек.

ДИАГНОСТИКА

Во время приступа подагрического артрита уровень мочевой кислоты может быть в норме. «Золотым стандартом» в постановке диагноза является исследование синовиальной жидкости, полученной из сустава.

К другим методам диагностики относятся: УЗИ суставов, рентгенологическое исследование, особенно с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями; компьютерная и магнитно-резонансная томография.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие в крови высокого уровня мочевой кислоты без наличия симптомов не приравнивается к подагре и не требует лекарственной терапии. Основным для поддержания нормального уровня мочевой кислоты является лечение сопутствующих заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни. Основная цель в лечении подагры — это снизить уровень мочевой кислоты. При правильной диете, снижении массы тела, отказе от алкогольных напитков уровень мочевой кислоты снижается. Мясо и рыба должны быть в рационе ограничены, а от бульонов на их основе и вовсе следует воздержаться. Продукты растительного происхождения, содержащие пурины, не столь явно влияют на уровень мочевой кислоты. В продуктах растительного происхождения содержатся активные вещества, биофлавоноиды, которые активируют выведение почками мочевой кислоты.

Изменилось отношение к некоторым алкогольным напиткам. Умеренно повышают риск развития подагры крепкие спиртные напитки, максимально — пиво и ликеры. А вот небольшое количество сухого вина (не более двух бокалов в день) даже при ежедневном употреблении не влияет на риск развития подагры.

Диета пациента с подагрой должна включать минимальное количество сладостей и сладких напитков. Рекомендован черный и зеленый чай. Снижают уровень мочевой кислоты высокие дозы витамина С и обезжиренные молочные продукты, кофе. Количество кофе может достигать 4–6 чашек в день. Но следует помнить, что кофе является одним из факторов риска хронической болезни почек, особенно у пожилых людей.

Отдельно следует сказать о вишне. Свежая вишня — это антиоксидантное средство. Особенно действенно употребление вишни и продуктов, содержащих вишню, с «Аллопуринолом» (лекарство для лечения подагры) с целью профилактики приступа артрита.

Количество употребляемой жидкости (при отсутствии противопоказаний — высоких значений артериального давления, почечной, легочно-сердечной недостаточности) должно быть увеличено до двух с половиной литров. Полезны также клюква и брусника — свежие ягоды и в виде морсов, отваров, щелочные минеральные воды. Соки, за исключением цитрусовых, нежелательны.

При наличии ожирения диета должна быть и низкокалорийной. Помочь подобрать такую диету — задача врача-диетолога.

Физическая нагрузка должна быть умеренной. Восстановление функций пораженных суставов достигается с помощью лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения. Необходимо избегать переохлаждений, не купаться в холодной воде.

Противовоспалительные препараты, которые используются для лечения приступов, не могут остановить прогрессирование болезни, так как они не влияют на пуриновый обмен. Поэтому большинство пациентов, страдающих этим недугом, должны получать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, иначе болезнь будет прогрессировать. Основным препаратом, используемым для этой цели, является «Аллопуринол». Доза препарата, как и других лекарственных средств в лечении подагры, подбирается врачом индивидуально, с учетом переносимости и при отсутствии противопоказаний. На фоне правильно подобранной терапии частота приступов уменьшается, а имеющиеся отложения солей мочевой кислоты рассасываются. Существуют и другие группы препаратов для этой цели, назначение которых должен определить врач. Нормализация уровня мочевой кислоты снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Проводятся исследования по использованию лекарств, которые блокируют химический сигнал, известный, как интерлейкин-1, для лечения вспышек подагры у пациентов, которые не реагируют на другие виды терапии.