De hele wereld wacht op één getal
Als we weten hoeveel antistoffen een vaccin moet opwekken om erg doeltreffend te zijn, kunnen in één klap veel meer vaccins op de markt worden gebracht. ‘Die drempelwaarde bepalen moet nu de absolute topprioriteit zijn.’
Wie zich als wetenschapper onsterfelijk wil maken in deze coronacrisis heeft nog een gouden kans. Veel hoeft u niet te doen: één getal berekenen volstaat. Als we zouden weten hoeveel neutraliserende antistoffen een vaccin moet opwekken opdat ingeënten voldoende beschermd zijn, kan dat heel veel mensenlevens redden. Dat getal bepalen wordt steeds realistischer, nu het verband tussen de hoeveelheid antistoffen en de werkzaamheid almaar duidelijker wordt (DS 13 juli).
1. Veel meer vaccins
Er worden wereldwijd al 18 covidvaccins gebruikt. Maar tegelijkertijd kreeg driekwart van de wereldbevolking nog geen coronaprik. In de armere landen kreeg nog maar 1 procent minstens één prik. Er zitten nochtans nog meer dan honderd vaccins in de pijplijn. En die zijn nodig om wereldwijde bescherming te krijgen tegen sars-CoV-2, stelt viroloog Florian Krammer in Nature Medicine.
Een vaccin op de markt brengen is duur en omslachtig. Het vergt grote fase-3-studies met tienduizenden deelnemers waarvan een deel een placebo krijgt. ‘Daar zitten de grote kosten’, zegt professor virologie Johan Neyts (KU Leuven), die zelf aan een kandidaat-covid-vaccin werkt. Maar grote fase-3-studies zijn nog moeilijk haalbaar. ‘Het zou onethisch zijn om pakweg in Gambia nog aan grote groepen een placebo-vaccin toe te dienen, nu er goede vaccins zijn. Je kunt wel nog grote studies doen waarbij je de controlegroep een ander vaccin geeft. Zo kan je aantonen dat het nieuwe vaccin minstens even goed werkt.’
Nog handiger zou zijn om op basis van een drempelwaarde een vaccin op markt te kunnen brengen. Dan wordt het zogenaamde immune correlate of protection gebruikt om de doeltreffendheid in te schatten. Het aantal opgewekte neutraliserende antistoffen is daarvoor een goede kandidaat: het is makkelijk te meten, en er is een duidelijk verband met de werkzaamheid.
Dat is hoe vandaag nieuwe vaccins tegen griep, gele koorts en hondsdolheid op de markt gebracht kunnen worden. Als de immuunrespons hoger is dan de drempelwaarde kunnen ze toegelaten worden. Uiteraard moet voorafgaand de veiligheid getest worden, maar dat zijn relatief kleine studies.
Dat neutraliserende antistoffen een voorspellende kracht hebben, blijkt uit twee recente onderzoeken. Op basis daarvan hadden we kunnen voorzien dat CoronaVac – een Chinees vaccin met onschadelijk gemaakt virus – en CureVac – een Duits met dezelfde technologie als Pfizer – ondermaats zouden presteren. Het aantal opgewekte antistoffen lag immers beduidend lager dan bij de andere vaccins – al geldt dat voor CureVac vooral voor de varianten.
‘Zo’n drempelwaarde lijkt mogelijk, maar we weten nog niet precies hoe hoog die zal zijn’, zegt Neyts. Vorsers plakten er in Nature Medicine wel een getal op. Een vaccin moet minstens een vijfde van de hoeveelheid antistoffen opwekken die bij een natuurlijke infectie gezien wordt, opdat na vaccinatie minstens 50 procent minder besmettingen met symptomen zouden zijn.
Maar dat is een ruwe inschatting op basis van moeilijk vergelijkbare klinische onderzoeken. Bovendien zeggen antistoffen niet alles, onze afweer gebruikt bijvoorbeeld ook specifieke T-cellen – alleen zijn die moeilijker te meten.
De vraag is ook of er wel een waarde bestaat waarboven iemand op beide oren mag slapen. Uit onderzoek bij ruim 4.000 ontvangers van AstraZeneca bleek dat precies de persoon met het hoogste aantal antistoffen toch nog covid-19 kreeg.
Als er niet één drempelwaarde bestaat, moet er misschien een drempelwaarde per vaccintype be
Florian Krammer paald worden, verklaarde Philip Krause (WHO) in een webinar in mei. ‘Dit moeten we nauwgezet doen. Want als we een waarde kiezen, en dan blijkt dat een vaccin niet werkt, daalt het vertrouwen. Er staat veel op het spel.’
2. Dosissen optimaliseren Een correlate of protection kan niet alleen gebruikt worden om nieuwe of bijgewerkte vaccins sneller op de markt te brengen. Het maakt het ook mogelijk om de huidige vaccins beter in te zetten.
Een Moderna-spuit bevat bijvoorbeeld gevoelig meer actieve bestanddelen dan een Pfizer-spuit, maar is niet werkzamer. ‘Gezien de productielimieten is het zinvol om na te gaan of lagere hoeveelheden mRNA een even goede immuunrespons genereren. Daar zijn aanwijzingen voor’, zegt onderzoeker Frank Hulstaert (KCE). ‘Daarnaast onderzoeken we ook de toediening van een kleinere dosis in de huid.’
Wie eerder al besmet raakte, reageert veel sterker op het vaccin. Op basis daarvan besloten verschillende landen al dat een tweede dosis voor hen niet hoeft.
En op basis van de opgewekte antistoffen zou ook gekozen kunnen worden voor het mixen van vaccins. Zo blijkt een dosis Pfizer na AstraZeneca meer antistoffen op te wekken dan twee dosissen AstraZeneca. Als er een correlate of protection bepaald is, kan afgeleid worden hoeveel doeltreffender het mengschema is (DS 30 juni).
Hoe meer antistoffen een vaccin opwekt, hoe beter de bescherming
‘De drempelwaarde is zeer nuttig om meer vaccins op de markt te brengen en voor beslissingen over de gezondheid van de bevolking’
Viroloog
3. Bescherming bevolking berekenen en bijstellen Krammer ziet nog een andere toepassing. Op basis van antistoffen kan een overheid preciezer berekenen hoe goed de hele bevolking beschermd is, en hoeveel besmettingen er nog te verwachten zijn.
De bescherming na vaccinatie is geen constante, maar kan dalen met de tijd. Niet alleen neemt de hoeveelheid antistoffen stelselmatig af, nieuwe varianten kunnen de doeltreffendheid van de vaccins verminderen. Met behulp van laboproeven is het mogelijk om het aantal neutraliserende antistoffen per coronavariant te bepalen. Die hoeveelheid ligt bijvoorbeeld gevoelig lager bij de bètavariant, die in ZuidAfrika ontdekt werd. Op basis daarvan zou een overheid kunnen bepalen wanneer een nieuwe vaccinatiecampagne nodig is.
‘We hebben dringend nood aan zo’n drempelwaarde’, schrijft Krammer. ‘Dit moet de eerste prioriteit zijn voor onderzoekers en regelgevende agentschappen. Het is onwaarschijnlijk dat zo’n drempelwaarde perfect is, maar zij kan zeer nuttig zijn voor het op de markt brengen van meer vaccins en voor beslissingen over de gezondheid van patiënten en de hele bevolking.’