Veja como o reembolso do plano de saúde funciona

Falta de clareza em critérios de ressarcimento obriga usuário a entrar na Justiça

Considerado o terceiro maior desejo de consumo do brasileiro, segundo o Ibope (atrás apenas de educação e casa própria), o plano de saúde ainda traz dor de cabeça para muita gente.

Atualmente, de acordo com a ANS (Associação Nacional de Saúde Suplementar), 47,3 milhões de pessoas têm algum tipo de assistência médica particular no país, o que representa quase 23% da população.

Apesar da demanda, entre 2018 e 2019, o número de reclamações referentes a reembolso de plano de saúde cresceu 46%, apontam dados também da ANS.

Na opinião da advogada Fernanda Szpiz, do Rosenbaum Advogados, o índice está ligado à falta de clareza dos critérios que, muitas vezes, determinam os valores do ressarcimento.

“Para procedimentos simples, como consultas, você tem o valor-limite do reembolso no contrato. Já para reembolsos complexos, como cirurgias, os planos usam uma tabela que não é de fácil compreensão para o usuário. Muitas vezes, os cálculos são subjetivos.”

A especialista explica que, em casos como esse, se a operadora do convênio médico não conseguir comprovar como chegou a determinado cálculo, alguns juízes entendem que o reembolso teria que ser integral.

Regras

Além de a lei prever que o reembolso ocorra dentro dos limites do contrato, estipula também que o ressarcimento seja concluído em até 30 dias após o envio da documentação necessária pelo usuário. A partir daí, o valor da grana a ser paga é calculado com base na tabela de honorários médicos e hospitalares da operadora.