Fraudes e mau uso assolam o sistema de saúde

Marcos Novais Superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge)

Ajudicialização crescente tem trazido enormes desafios para o sistema de saúde do Brasil. Os custos judiciais pagos pelas operadoras ultrapassaram, nos últimos dez anos, a marca de R$ 24 bilhões. Segundo estimativa da Abramge, pela primeira vez, em 2023 os planos de saúde superaram a marca de R$ 5 bilhões em despesas judiciais.

Em um mercado de grandes cifras criam-se condições perfeitas para ganhos ilícitos rápidos. Já vimos acontecer antes. Refiro-me às fraudes de reembolso, muitas vezes praticadas por clínicas e laboratórios de fachada ou desconhecidos.

Observamos atentos a utilização das redes sociais, palco das influências mais diversas, estimulando a judicialização indevida da saúde, onde profissionais do direito e da saúde divulgam “facilidades para se obter a realização de cirurgias plásticas pelos planos de saúde”. Uma prática perniciosa.

Tais profissionais prometem a liberação de cirurgias, como as bariátricas com fins estéticos e outros procedimentos antes mesmo do período de carência. Atraem milhares de seguidores e causam enorme prejuízo à saúde física, mental e emocional dos consumidores que, em muitos casos, se entregam a procedimentos desnecessários e/ou contraindicados.

A judicialização indevida é um fenômeno que sobrecarrega ainda mais o Judiciário, contribuindo para criar morosidade no sistema. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), nos últimos três anos foi quase 1,5 milhão de novos processos judiciais em saúde, dos quais 531 mil tinham como alvo a saúde suplementar e 937 mil o SUS. São cerca de 2 mil processos por dia.

A justiça e a saúde são direitos inquestionáveis, mas é urgente aperfeiçoar o combate a ações indevidas e oportunistas, infrações que afetam a qualidade de vida de toda a população. E isso se faz coletivamente, não apenas com a união das operadoras de planos de saúde, mas com a força do Judiciário e a conscientização de toda a sociedade.

As decisões judiciais da saúde, devido à sofisticação e complexidade, precisam de respaldo técnico de profissionais da saúde isentos para uma boa e justa indicação. Estudo da FGV identificou uma baixíssima utilização dos mecanismos existentes para perícia médica no auxílio à decisão judicial.

Fraudes, desvios e desperdícios são um problema mundial. Nos Estados Unidos, por exemplo, a National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA), organização ligada ao FBI, foi criada exclusivamente para combater fraude na saúde americana.

A união de todos nessa missão é essencial para a continuidade do sistema de saúde no Brasil. •

Em um mercado de grandes cifras criam-se condições perfeitas para ganhos ilícitos rápidos