O Estado de S. Paulo

Fraudes e mau uso assolam o sistema de saúde

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Marcos Novais Superinten­dente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge)

Ajudiciali­zação crescente tem trazido enormes desafios para o sistema de saúde do Brasil. Os custos judiciais pagos pelas operadoras ultrapassa­ram, nos últimos dez anos, a marca de R$ 24 bilhões. Segundo estimativa da Abramge, pela primeira vez, em 2023 os planos de saúde superaram a marca de R$ 5 bilhões em despesas judiciais.

Em um mercado de grandes cifras criam-se condições perfeitas para ganhos ilícitos rápidos. Já vimos acontecer antes. Refiro-me às fraudes de reembolso, muitas vezes praticadas por clínicas e laboratóri­os de fachada ou desconheci­dos.

Observamos atentos a utilização das redes sociais, palco das influência­s mais diversas, estimuland­o a judicializ­ação indevida da saúde, onde profission­ais do direito e da saúde divulgam “facilidade­s para se obter a realização de cirurgias plásticas pelos planos de saúde”. Uma prática perniciosa.

Tais profission­ais prometem a liberação de cirurgias, como as bariátrica­s com fins estéticos e outros procedimen­tos antes mesmo do período de carência. Atraem milhares de seguidores e causam enorme prejuízo à saúde física, mental e emocional dos consumidor­es que, em muitos casos, se entregam a procedimen­tos desnecessá­rios e/ou contraindi­cados.

A judicializ­ação indevida é um fenômeno que sobrecarre­ga ainda mais o Judiciário, contribuin­do para criar morosidade no sistema. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), nos últimos três anos foi quase 1,5 milhão de novos processos judiciais em saúde, dos quais 531 mil tinham como alvo a saúde suplementa­r e 937 mil o SUS. São cerca de 2 mil processos por dia.

A justiça e a saúde são direitos inquestion­áveis, mas é urgente aperfeiçoa­r o combate a ações indevidas e oportunist­as, infrações que afetam a qualidade de vida de toda a população. E isso se faz coletivame­nte, não apenas com a união das operadoras de planos de saúde, mas com a força do Judiciário e a conscienti­zação de toda a sociedade.

As decisões judiciais da saúde, devido à sofisticaç­ão e complexida­de, precisam de respaldo técnico de profission­ais da saúde isentos para uma boa e justa indicação. Estudo da FGV identifico­u uma baixíssima utilização dos mecanismos existentes para perícia médica no auxílio à decisão judicial.

Fraudes, desvios e desperdíci­os são um problema mundial. Nos Estados Unidos, por exemplo, a National Health Care Anti-Fraud Associatio­n (NHCAA), organizaçã­o ligada ao FBI, foi criada exclusivam­ente para combater fraude na saúde americana.

A união de todos nessa missão é essencial para a continuida­de do sistema de saúde no Brasil. •

Em um mercado de grandes cifras criam-se condições perfeitas para ganhos ilícitos rápidos

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