Le protocole de triage sous la loupe

Face à la hausse du nombre total d’hospitalisations, les acteurs du réseau de la santé se préparent à limiter l’admission aux soins intensifs — et aux respirateurs qui s’y trouvent — aux patients dont le taux de survie est le plus élevé. Que prévoit ce Protocole national de priorisation mis à jour il y a deux mois ? Décryptage avec deux de ses auteurs, la membre du Bureau de l’éthique clinique de l’Université de Montréal Marie-Ève Bouthillier et le médecin intensiviste Joseph Dahine. Propos recueillis par Marco Bélair-Cirino. Qui déterminera l’entrée en vigueur du « Protocole national de priorisation pour l’accès aux soins intensifs » ?

Le « système de priorisation » qui y est prévu pour « minimiser la mortalité et la morbidité pour l’ensemble d’une population, et non plus seulement pour chaque individu indépendamment du reste de la population » sera déployé par le ministère de la Santé après avoir reçu une recommandation en ce sens de la part du comité central de priorisation.

Marie-Ève Bouthillier « Si on est à 200 % du niveau de saturation partout et que les transferts ne sont plus possibles, c’est là que le Protocole est déclenché. »

Dr Joseph Dahine « Si le Protocole est mis sous tension, les directeurs des services professionnels auront la tâche de l’opérationnaliser et de l’adapter à leur milieu. »

À qui l’admission aux soins intensifs sera refusée après l’entrée en vigueur du Protocole ?

Le Protocole comporte trois étapes selon la pression sur le système de santé. La première écarte les patients qui ont un risque de mortalité à court terme de moins d’un an de 80 % ou plus ou qui ont une chance de survie de moins de 20 %. Viennent ensuite la deuxième étape, qui vise les patients qui ont un risque de mortalité d’au moins 50 % ou une chance de survie de moins de 50 %, et la troisième, qui elle vise les patients qui ont un risque de mortalité à court terme de 30 % ou plus [ou] une chance de survie de moins de 70 %.

J.D. « Vous ne voulez pas offrir des ressources à ceux qui décéderont de toute façon et souffriront d’ici leur décès. […] Ça change un tout peu le ratio “risque-bénéfice” de chacune des décisions. »

Le Protocole peut-il être en vigueur dans un établissement, mais pas dans un autre ?

M.B. « Si le Protocole se déclenche, ça va être pour le Québec au complet. Il n’y aura pas à telle place, ils font l’étape un, à l’autre place, ils font l’étape trois. »

La mise en oeuvre du Protocole sera-t-elle une décision strictement administrative ?

J.D. « On serait… fou de dire qu’on ferait ça sans que la classe politique soit au courant. C’est assez lourd de conséquences sur la population. […] Cette décision ne peut pas se prendre sur un coin de table. Il va falloir s’assurer qu’on ait retourné toutes les pierres, et qu’on ait cherché les ressources dans tous les recoins, avant de commencer à choisir quelles vies on va sauver. »

Qui s’assura du respect du Protocole ?

Une équipe de priorisation sera mise sur pied dans chaque établissement. Elle sera formée d’un médecin intensiviste, urgentologue ou urgentiste, d’un autre médecin et d’un non-médecin ayant une expérience « idéalement » en éthique ou en clinique et gestion. Elle prendra toutes les décisions de priorisation pour l’accès aux soins intensifs.

M.B. « Le soignant [a été mis à l’écart] de la décision impossible à prendre. Le trio est en retrait. Il faut qu’il décide. Il a tous les outils pour briser les impasses. Les soignants font ce qu’ils font de mieux, c’est-àdire soigner les patients. Quand on est dans le trio, on ne soigne pas. »

Les membres du « trio de priorisation » ont-ils une marge de manoeuvre, aussi mince soit-elle ?

J.D. « [Les] patients qui [n’entrent] pas dans des cases, qui ont peut-être des diagnostics, des paramètres cliniques défavorables, mais il y a peutêtre une raison très spécifique qui fait en sorte que le pronostic est beaucoup plus positif que ce que le dossier pourrait laisser entendre [ne seront pas exclus des soins intensifs d’emblée]. »

La « valeur sociale » d’une personne sera-t-elle considérée dans la réflexion ?

M.B. « Les trios reçoivent des formulaires anonymes. On ne veut pas savoir si c’est François Legault. C’est juste le pronostic clinique qui nous intéresse. »

Les proches d’un patient exclu des soins intensifs pourront-ils contester les décisions devant les tribunaux ?

M.B. « [Le Protocole], ça devient le standard de soins à respecter en contexte extrême de pandémie. Donc, les médecins doivent suivre cela. […] Je vais vous donner une réponse que les avocats donnent souvent : “Il n’y a personne qui peut n’empêcher personne de ne poursuivre personne.” […] L’homme riche qui dit : “Vous allez intuber et vous allez ventiler mon proche”, ça risque d’être toute une saga juridique. »

Où les patients exclus des soins intensifs se retrouveront-ils ?

J.D. « [Dans des] milieux sécuritaires [où ils se verront] donner autres choses comme de l’oxygène à haut débit, de la ventilation non invasive. Ce qu’on a appris lors de la première vague, et maintenant la deuxième, c’est que beaucoup de patients vont survivre avec cela. […] Ce n’est pas nécessairement une condamnation à un décès. »

C’est la capacité à fournir un respirateur et un soutien hémodynamique qui différenciera l’unité de soins intensifs des autres secteurs de soins aigus.