Des erreurs humaines coûtent la vie à deux bébés
AGENCE QMI | Deux enfants sont morts probablement en raison d’erreurs de routine d’infirmières de l’hôpital Sainte-Justine, selon deux enquêtes d’un coroner rendues publiques hier.
Les deux bébés, qui souffraient de graves maladies, ont perdu la vie lorsque des solutés inappropriés ont été injectés.
Âgée de 3 mois, la petite Kaylynn Mianscum-Kelly avait été transférée d’urgence au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine en novembre 2016 pour des problèmes cardiaques.
Possiblement déshydratée, la petite s’était fait prescrire un soluté intraveineux. Lors de la préparation, l’infirmière a ajouté 10 fois plus de chlorure de potassium que ce qui avait été prescrit, de façon verbale, par le médecin.
TRAVAILLER VITE
Les infirmières utilisent habituellement des solutés commerciaux ou préparés par la pharmacie de l’établissement.
« L’infirmière a donc perdu ses références, et le geste d’ajouter du potassium, autrefois de routine, est devenu désormais peu familier », a précisé le coroner Jacques Ramsay dans son rapport.
Le coroner a ajouté que « le risque d’erreur est augmenté parce que le personnel cherche à faire vite ».
Quelques semaines plus tard, le petit Ghali Chorfi, âgé de 23 mois, et souffrant d’un cancer, a connu le même sort.
Le coroner croit qu’une infirmière lui aurait donné par inadvertance une injection de potassium au lieu de la solution saline prévue pour rincer une veine à la suite de l’injection d’un médicament prévenant les ulcères d’estomac.
Le coroner recommande que le CHU Sainte-Justine de Montréal fasse le suivi des changements déjà mis en place depuis l’incident quant à l’utilisation des seringues qui devraient être préparées à la pharmacie de l’hôpital.
DÉJÀ DES MODIFICATIONS
« Les équipes du CHU Sainte-Justine ont été proactives dans l’amélioration de leurs processus en matière d’administration de médicaments », a indiqué l’hôpital dans un communiqué.
Le centre hospitalier a assuré que tout le circuit avait été revu, de la prescription du médicament à son administration au patient.
À la lecture des rapports de M. Ramsay sur chacun des décès, le CHU Sainte-Justine a constaté que les améliorations adoptées étaient « en cohérence avec les recommandations du coroner ».