REPORTAJE EN PROFUNDIDAD
¿Podrá una nueva Constitución mejorar el sistema de salud en Chile?
Expertos del ISP de la U. Andrés Bello advierten sobre la necesidad de diferenciar qué problemáticas del sector competen a la discusión constitucional y cuáles son las que se deben revisar dentro del ámbito de las leyes y las políticas de salud.
¿Qué elementos debe incluir la nueva Constitución para diseñar un sistema de salud que dé cuenta de los desafíos presentes y futuros del país? ¿Estos cambios serán suficientes para resolver los problemas que hoy afectan al sector? Son algunas de las interrogantes que emergen desde el área, a partir del proceso iniciado en Chile para modificar su Carta Fundamental e instalan el debate sobre la influencia real que tendrá una nueva legislación en el sistema de salud chileno. Para Héctor Sánchez, Director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello (ISP UNAB), no existe en absoluto una garantía de que una determinada regulación constitucional sea capaz de solucionar las necesidades de salud o minimizar los problemas del sistema adoptado. Para este especialista “el riesgo en este tipo de procesos es creer que los cambios constitucionales son suficientes para resolver los problemas de salud y sostener algo como esto es no entender el papel que cumple la Constitución en un país”, explica.
Derecho a la salud en las constituciones
Si se observa la experiencia internacional no todas las constituciones hacen referencia al derecho a la salud, tal como lo hace la constitución chilena, y las que se refieren a él pueden diferir en su extensión. Brasil, por ejemplo, regula en detalle aspectos de cobertura que abarcan acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación con acceso a todos los niveles de complejidad del sistema, descentralizando a nivel de gobiernos federales y municipios.
No obstante, países como Reino Unido, que no posee una constitución como la conocemos en América Latina, sino que existen derechos de rango constitucional creados jurisprudencialmente o provenientes de algunas leyes, posee uno de los sistemas de salud más reconocidos en el mundo y son cuna de una moderna seguridad social.
“El riesgo en este tipo de procesos es creer que los cambios constitucionales son suficientes para resolver los problemas de salud y sostener algo como esto es no entender el papel que cumple la Constitución en un país”, Héctor Sánchez, director del ISP de la U. Andrés Bello.”
Experiencia que para el académico del ISP UNAB, Ulises Nancuante, demuestra que “no hay regla de oro a seguir que garantice que una determinada regulación constitucional, solucione de mejor modo las necesidades de salud o minimice los problemas del sistema adoptado”.
El caso chileno
A partir de la experiencia de la reforma de 2005, marcada entre otras por el fracaso de la descentralización de los servicios de salud, el nulo avance del Fondo Nacional de Salud (FONASA) como seguro público y la ineficaz autonomización de los hospitales, Manuel Inostroza explica que Chile va seguir viviendo una serie de desafíos en cuanto a las enfermedades crónicas y la tercera edad, así como también en cuanto a los costos crecientes en salud, los cuales plantearán otro paradigma a resolver: ¿hasta dónde el Estado garantizará la equidad en el acceso a tecnologías y tratamientos de alto costo?.
“Si efectivamente se quiere resolver el problema de la inequidad hay que hacerse cargo de un sistema de salud que ya está organizado en base a dos subsistemas: uno público y otro privado. Organización que provoca un estanco en cuanto al financiamiento del sistema de salud en su totalidad, ya que genera mayor concentración del riesgo y población de menos ingresos en el sector público; y por otro lado, provoca que en el sector privado la carga de riesgo sea menor y concentre a la población de mayores ingresos”, explica Manuel Inostroza, académico del ISP y Director de campos clínicos de la UNAB.
Para Héctor Sánchez esta situación se complejiza, aún más, frente a la situación económica compleja que hoy vive el país. Contexto en el que a su juicio no se puede aumentar el gasto fiscal. “Frente a esta situación, la única alternativa es generar un proyecto conceptualizado al largo plazo que permita implementar cambios mayores y que al corto plazo se hagan sólo aquellos cambios que son posibles ahora, pero marcando una ruta para un proceso de cambios mayor, es decir, una reforma a la salud, gradual y por etapas”, puntualiza Sánchez.
“No hay regla de oro a seguir que garantice que una determinada regulación constitucional, solucione de mejor modo las necesidades de salud o minimice los problemas del sistema adoptado”, Ulises Nancuante, académico del ISP UNAB.
Propuesta de Reforma por etapas
En relación a este punto la propuesta de los expertos del ISP UNAB plantea una consecución paulatina de transformaciones caracterizada en una primera etapa por una reconversión del
Ministerio de Salud (Minsal). Para estos expertos este organismo debería pasar de ser un ministerio de la enfermedad a uno que efectivamente se encargue del ámbito de las políticas públicas en salud y de articular a distintos actores para su implementación. Tras este primer paso se podrá avanzar hacia un sistema donde ambos sectores (privado y público) se asemejen entre sí.
“Lo que nosotros proponemos es que la autoridad reguladora sea nombrada por la Presidencia de la República y el parlamento para asegurar su independencia política, pues ésta debería regular tanto al sistema público como privado. En tanto que a nivel de financiamiento creemos que se debería apuntar a la semejanza de ambos sectores –privado y público- organizados en base a planes explícitos que sean muy parecidos al comienzo y que posteriormente concluyan en el mismo propósito. Seguido a esto, plantear para ambos subsistemas reglas del juego parecidas como no seleccionar el ingreso, permitir la libre movilidad, eliminación de la pre existencia, un plan garantizado similar modelos de fijación de precios parecidos sin discriminación por riesgo”, explicó Sánchez.
En cuanto a la segunda etapa de esta propuesta, los expertos hacen hincapié en el envejecimiento y en el surgimiento de las enfermedades crónicas, ligadas a determinantes sociales, laborales, de vivienda, entre otras.
Bajo este contexto la política pública de salud tendría que salir de los hospitales y trasladarse a la acción regulatoria de la sociedad, explica Manuel Inostroza. Asimismo, se debe incorporar una regulación que permita darle autonomía definitiva a la Superintendencia de Salud. “El enfoque actual que tiene el ministerio de salud no sirve para afrontar los problemas futuros, los cuales hacen necesario un trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía con el fin de regular muchas de las actividades económicas que tiene que ver con condicionantes que afectan los niveles de salud”, argumenta Inostroza.
“Lo que nosotros proponemos es que la autoridad reguladora sea nombrada por la Presidencia de la República y el parlamento de manera de asegurar su independencia política (…). En tanto que a nivel de financiamiento creemos que se debería apuntar a crear condiciones de igualdad entre el sistema público y privado”, Héctor Sánchez, Director del ISP de la U. Andrés Bello.”
En base a todos estos argumentos, la conclusión a la cual llegan estos especialistas es que tanto la forma en que se organice y se reforme el sistema de salud y la manera en que se enfrenten los desafíos sectoriales, se encuentra dentro del ámbito de las políticas públicas y las leyes. “En este sentido, lo importante es poder diferenciar claramente qué está dentro del ámbito de una reforma
constitucional y qué es lo que está dentro del ámbito de las leyes y las políticas de salud, ya que una confusión puede generar falsas expectativas”, puntualiza Sánchez.
Una vez hecha esta diferenciación, los académicos del ISP UNAB agregan que es necesario una nueva Constitución que garantice incentivos a la calidad, eficiencia e información sobre el costo-efectividad de los diferentes servicios de salud y, en particular, una regulación que estimule la transparencia y competencia de los actores privados. Más allá de estos elementos, y sea cual sea el procedimiento adoptado para elaborar una nueva Carta Magna, se debe dar claridad sobre cuál será el espacio de lo público, lo estatal, lo privado y el espacio de las personas, agregan los expertos.
“Una nueva Constitución debe poseer una regulación en salud que garantice el derecho de las personas, en especial de los más pobres y son estas trasformaciones las que deben venir unidas a una promoción de la salud y sus deberes, tanto en lo colectivo como lo individual y en equilibrio con las libertades personales”, concluye Sánchez
“El enfoque actual que tiene el ministerio de salud no sirve para afrontar los problemas futuros, los cuales hacen necesario un trabajo conjunto entre el ministerio de salud y el ministerio de economía con el fin de regular muchas de las actividades económicas que tiene que ver con condicionantes que afectan los niveles de salud”, Manuel Inostroza, académico del ISP.”