Adolescent Health (Family Culture)
38《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》 解读/李雯 夏旸 夏乐欣
上-下气道慢性炎症性疾病是指炎症累及上和（或）下气道的慢性疾病，包括以上气道为主的疾病、以下气道为主的疾病、上-下气道炎症并存性疾病。这一系列疾病涉及多个专科，其临床表现与处置原则各不相同又相互联系，在一些情况下需要临床医生全面思考，甚至多学科联合诊治。《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》全面梳理了常见上-下气道慢性炎症性疾病的诊疗规范和实验室评估方法，强调多学科联合诊治，补充纳入儿童诊疗规范，为广大临床医师提供了重要参考。
2017 年 7 月，《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》（以下简称《共识》）出炉。该《共识》就上-下气道慢性炎症性疾病的诊疗确立了一系列的规范，并给出了指导意见。其亮点在于：第一，上-下气道慢性炎症性疾病种类繁多，涉及呼吸科、耳鼻咽喉科、儿科、变态反应科、皮肤科及消化科。本《共识》以流程图的方式给出了上-下气道复杂疾病的诊疗规范。这些诊疗规范建立在多学科联合诊治的基础上，以症状体征为起点，以治疗方案为终点，绘制了较为完善的临床诊疗流程图，简单易懂，对临床医师具有实际指导意义。第二，《共识》在制订成年人疾病诊疗规范的前提下，对相应疾病纳入了＜ 6岁儿童的诊疗规范作为补充。这也是多学科联合诊疗的一种体现。
一、上气道为主的慢性炎症性疾病
《共识》中包含的以上气道为主的疾病，主要包括变应性鼻炎 (allergic rhinitis，ar)、非变应性鼻炎 (nonallergic rhinitis，nar)、 慢性鼻 -鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，crs)、上气道咳嗽综合征 (upper airway cough syndrome，uacs)。ar是鼻黏膜接触吸入性变应原后由 IGE介导的以嗜酸粒细胞 (eosinophils， EOS)为主的鼻黏膜炎症，为Ⅰ型变态反应，NAR 症状与 AR相似，但变应原特异性免疫检测结果为阴性。CRS是鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。4种疾病的临床表现极为相似，均表现为喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞等，其中CRS还能表现为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。
依据典型的症状、体征和变应原检测结果阳性作出 AR的诊断，治疗方法包括患者教育、药物治疗、温生理盐水鼻腔冲洗、特异性免疫治疗和外科治疗。其药物包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药、鼻用减充血剂、白三烯受体拮抗剂(LTRA)。除了成人 AR的诊疗原则外，共识还纳入了＜ 6 岁儿童 AR的诊断与管理。儿童 AR的症状与体征与成人相似，少数有特殊体征如变应性经历、变应性黑眼圈、变应性褶皱，治疗方面以鼻用皮质类固醇 (intranasal corticosteroid，incs) 为一线用药。AR常伴有下气道慢性炎症性疾病，有效控制AR能使下气道慢性炎症性疾病从中获益。药物治疗、特异性免疫治疗均可用于AR合并下气道慢性炎症性疾 病患者。值得注意的是，AR伴下气道炎症的患者，需要同时治疗、评估两种疾病，需要耳鼻喉科医生与呼吸科医生的联合诊治，共同制定全面合理的治疗方案。
NAR的临床表现及体征与AR无明显差异，但变应原特异性免疫检测结果为阴性，不属于Ⅰ型免疫反应。诊断 NAR的重点在于查明病因，强调针对病因的个体化治疗。药物(鼻用减充血剂)引起的 NAR 应停用相关药物，EOS增多综合征应口服泼尼松，职业暴露患者应脱离致病环境，结构性病因患者应酌情手术，内分泌相关性患者应改变内分泌环境。同AR 一样，NAR也与下气道慢性炎症性疾病有一定的关系，但影响程度较 AR轻，二者应同时处理。
CRS指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过 12 周，症状未完全缓解甚至加重，发病原因尚不清楚，可能与多种病因如胃食管反流、变态反应、鼻腔结构不良等相关。其诊断主要依靠症状体征， INCS为一线治疗药物，其他药物包括口服糖皮质激素、抗生素、白三烯拮抗剂、鼻腔冲洗、黏液促排剂，药物治疗 3 个月症状无改善者可采用鼻内镜手术治疗。在儿童中，感冒是CRS重要的发病原因，症状与体征、
CT表现均与成人相似，但儿童频发感冒，鼻窦常常受累，故不推荐CT作为诊断依据，诊断仍主要依靠症状。需注意，儿童不推荐常规使用抗菌药物，原则上亦不推荐手术治疗CRS。
UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，除咳嗽外，还可伴有相应的鼻咽部症状和体征。其治疗可分为病因治疗和对症治疗。
无论是 AR、NAR、CRS 还是 UACS，都与下气道慢性炎症性疾病关系密切。由于这4种疾病的主要表现以鼻部症状为主，患者多就诊于耳鼻喉科，这就需要耳鼻喉科与呼吸科医生的共同评估和诊断，并设计针对患者的个体化治疗方案。
二、下气道为主的慢性炎症性疾病
下气道为主的慢性炎症性疾病主要包括支气管哮喘（以下简称哮喘）、咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma，cva)、细支气管炎 (diffuse panbronchiolitis， DPB) 及支气管扩张。
1. 哮喘
哮喘是由 EOS等多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道疾病，是以发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽为临床症状的异质性疾病。患者应符合哮喘症状体征，具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病后方能成立诊断。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，各自有不同的治疗方案。
在对哮喘患者进行治疗之前，应进行彻底的评估。这些评估包括评估患者是否有合并症、哮喘的触发因素、患者药物使用情况、患者的症状控制水平、哮喘急性发作的未来风险、哮喘与上气道炎症疾病的关联。可以根据患者症状、肺功能、哮喘控制测试、哮喘控制问卷、哮喘生活质量评分、呼出气一氧化氮 (fractional exhaled nitric oxide，feno)、痰液 EOS、鼻部症状，等等，来评估患者的基本情况，从而制定治疗方案。治疗除了传统药物治疗外，对于变应原明确、环境控制和药物治疗后仍控制不佳的患者可采用特异性免疫疗法。
《共识》也纳入了＜ 6岁儿童哮喘的诊断与管理，为儿童哮喘的诊疗提供指导意见。此外，如上文所述，哮喘与鼻炎及 CRS关系密切，但哮喘合并 AR 或 CRS仍未引起足够的重视。因此，呼吸科医师无论是在下诊断还是在后续治疗中，都应对合并 AR 和 CRS 的病 例行全面评估，必要时请耳鼻喉科做专科检查，共同商定治疗方案。联合治疗应遵从双方的药物治疗原则，也可用 LTRA、抗 IGE 治疗、变应原特异性免疫治疗(specific immuno-therapy，sit) 干预。
2.CVA
CVA是慢性咳嗽最常见的病因，需要慢性咳嗽、气流受限客观检查阳性、抗哮喘治疗有效三方面建立诊断。评估病情方面，除了哮喘需要进行的常规评估外，还需要行咳嗽严重程度评估，如视觉模拟评分法(visual analogue scale，vas)、咳嗽症状积分、生活治疗问卷等，同时进行气道炎症评估。CVA的治疗原则与普通哮喘相同，治疗开始后尚需重新给予临床评估。
CVA一般不具备典型哮喘的症状体征，但部分患者可向典型哮喘发展，故临床医师在治疗过程中应加强对 CVA患者的管理，提高患者相关知识水平，从而改善预后。
同哮喘一样，《共识》单列出了＜ 6 岁儿童 CVA的诊断与管理以及诊疗流程图，并建议对于伴 AR 的CVA患者，进行多学科联合诊疗。
3.DPB
DPB 是一种弥漫存在于呼吸性细支气管的先天性
气道慢性炎症性疾病，中性粒细胞、T淋巴细胞在疾病发生发展中都起到了重要作用。DPB的诊断需要满足体征(胸部间断性干性或湿性 音)、辅助检查 [ 第一秒用力呼吸容积与用力肺活量的百分比 (FEV1/FVC) ＜ 70%，PAO2 ＜ 10.64kpa，血清凝集素试验效价＞ 1 ∶ 64]，满足 2条及以上即可诊断DPB。
DPB治疗可分为非急性进展期治疗和急性进展期治疗。治疗以小剂量、长期大环内酯类抗生素为治疗原则，疗程至少3个月，定期复查CT、肺功能及外周血炎症指标，根据检查结果调整治疗方案。DPB患者可合并 CRS 或有 CRS家族史，导致预后比一般DPB 患者更差，对于此类患者应积极治疗。
4.支气管扩张
支气管扩张是多种因素引起的气道病理性扩张，支气管黏膜中性粒细胞或巨噬细胞性炎症为特征，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、咯血，胸部高分辨率CT 表现可诊断支气管扩张。其治疗方法包括药物治疗、物理治疗和外科治疗。对于急性加重期患者需要应用抗生素，但对于临床稳定期患者不推荐常规使用。支气管扩张也可并发 CRS，这类患者肺功能更差、支气管扩张更严重、急性加重风险更高。《共识》认为应重视对支气管扩张患者的CRS筛查，积极治疗合并的CRS。
三、上-下气道共存疾病或综合征
《共识》探讨的上-下气道共存疾病或综合征包括鼻窦支气管综合征 (sinobronchial syndrome，sbs)、阿司匹林哮喘 (aspirin-induced asthma，aia)、复发性多软骨炎、内脏逆位 - 鼻窦炎 - 支气管扩张综合征 (primary ciliary dyskinesia，pcd)、 囊性纤维化、Young 综合征、变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-strauss syndrome，css)、坏死性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲霉病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)。
这些上-下气道共存疾病或综合征，有慢性感染引起的炎症，有特殊类型的传染，有系统性疾病累及气道的表现，其病因各异，有的甚至不明确，也大多采用抗感染治疗或糖皮质激素治疗。需要指出的是，这些疾病一方面多有全身表现，需要多学科诊治确定治疗方案；另一方面气道多表现为 CRS，可参考 CRS合并下气道慢性炎症病变的处理方法。
SBS是一种以下气道慢性非特异性炎症如弥漫性 支气管扩张、DPB、慢性支气管炎和CBS共存的一类常见慢性气道疾病。它属于细菌感染性炎症，基础因素可能是病毒感染和变态反应，与遗传、环境、免疫功能、鼻腔形态结构等密切相关。SBS发病机制尚不明确，临床表现缺乏特异性，诊断也无统一标准。其一线治疗为鼻腔每日2次温生理盐水冲洗及INCS。
AIA是一种特殊类型的哮喘，具有鼻息肉、哮喘、对阿司匹林不耐受三大特点，以气道高反应性为特征并累及上-下气道，特征性的阿司匹林激发试验可助诊。因其在鼻部表现为CRS伴鼻息肉和哮喘，治疗方案参考 CRS和哮喘部分，建议短期口服糖皮质激素。
复发性多软骨炎表现为耳、鼻、喉及气道软骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累症状，可根据临床表现作出临床诊断。软骨炎同时累及上-下气道，以口服糖皮质激素治疗为主，缓慢减量，维持 1 ～ 2 年，病情严重者需联合使用免疫抑制剂治疗。
PCD 表现为 CRS伴支气管扩张及内脏部分或全转位，治疗以预防感染为主。
囊性纤维化表现为反复支气管感染和气道阻塞，上气道储备细菌，气道阻塞易致气道感染，导致反复慢性气道感染。反复慢性气道感染和呼吸功能衰竭是患者死亡的主要原因，重症患者需要肺移植，糖皮质激素、胰酶替代、黏液溶解剂、抗生素、雾化吸入可改善预后、延缓进展。
Young综合征是一种与慢性气道感染有关的男性不育症，其机制仍不清楚。临床表现为反复发生鼻窦、下气道感染，多以抗感染及对症处理治疗。
CSS 现在称EGPA，分全身型和局限型，是一种累及上 - 下气道的过敏性血管炎，临床可分为前驱期、血管炎初期和血管炎后期，对糖皮质激素反映良好，病情较轻可单用糖皮质激素，出现多器官病变时予激素冲击疗法，亦可选择免疫抑制剂合并治疗。
坏死性肉芽肿性血管炎曾名为Wegner 肉芽肿，其典型三联征表现为：上气道、下气道和肾病变。坏死性肉芽肿性血管炎通常以鼻粘膜和肺组织的局灶性肉 芽肿性炎症开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。首选治疗方案为糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗。
ABPA是一种人体对曲霉菌发生变态反应所引起的疾病，可导致上-下气道炎性病变，诊断目前根据Rosenberg-patterson 诊断标准符合≥ 5条诊断，但仍有争议。药物包括糖皮质激素、抗真菌药物、靶向治疗和其他治疗方法。
四、结语
《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》就上气道为主的慢性炎症性疾病、下气道为主的慢性炎症性疾病、上-下气道共存疾病或综合征、上 -下气道炎症使用检测及评估方法四个方面进行了回顾与推荐，用流程图简洁明了地表现临床流程，强调多学科联合诊治，强调把上-下气道视为整体，对临床医生有很大的参考指导意义。（摘自《中国实用内科杂志》）
（编辑 陆思寒）