治疗糖尿病，适合的药才是好药/张洪军

常有糖尿病人或家属多方探询，希望能帮忙推荐“有效”的降糖药物。其实，对糖尿病病人来说，药物，只有“最合适”的，没有“最有效”的。

目前市售的降糖药物品种很多，大体上可分为五大类：磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类和 a- 糖苷酶抑制剂。其中，如优降糖、达美康、糖适平等磺脲类和格列奈类主要是刺激胰岛素分泌；双胍类和噻唑烷二酮类主要是改善胰岛素抵抗 ；a- 糖苷酶抑制剂主要是延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

“胰岛素抵抗”是Ⅱ型糖尿病发病的始动因素，当胰腺b细胞代偿性分泌的胰岛素不足以克服“胰岛素抵抗”时，就会发生血糖升高，最先出现的往往是餐后血糖的升高，然后才是空腹血糖升高。在Ⅱ型糖尿病的发生发展的整个过程中，“胰岛素抵抗”贯穿始终，而胰岛素分泌则经历了一个由高到低的变化过程。因此，糖尿病人在选择治疗药物时，一定要充分考虑其所处病程阶段机体“胰岛素抵抗”和“胰岛素分泌缺陷”的异常情况，再结合其个人的具体情况合理进行选择。

每一类药物(包括同一类中的不同品种)都各有特点，具有不同的起效时间、作用持续时间、降糖效果、服药方式及不良反应。作为医生，在选用药物时要充分考虑到药物的特性，要结合每个病人的具体情况——如病人血糖谱特点、肝肾功能的状况、服药依从性、年龄等等来选择适合的药物。

对于Ⅰ型糖尿病，一经诊断，必须立即并终生接受胰岛素治疗，同时应配合饮食控制和运动治疗。

若血糖控制仍然不理想，也可与a糖苷酶抑制剂或双胍类药物联合使用，但不得服用促进胰岛素分泌的药物。

对于Ⅱ型糖尿病，确诊时如果血糖不是太高，首先应先给予2 ～ 4周饮食控制和运动治疗，倘若血糖控制得不理想，才开始给予降糖药物治疗，选择药物时可以参考以下几点：

根据体型选药

理想体重 ( 公斤 )= 身高 ( 厘米)-105，如果实际体重超过理想体重 10%，则认为体型偏胖，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为这类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说正好化害为利；如果实际体重低于理想体重10%，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂( 包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者，正好一举两得。

根据自然病程选药

在Ⅱ型糖尿病早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗或延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促进胰岛素分泌的药物。

根据高血糖类型选药

如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，则首选 a- 糖苷酶抑制剂或苯甲酸衍生物；如果空腹和餐后血糖都高，治疗开始即可联合两种作用机理不同的口服药物，如磺脲类加双胍类或者磺脲类加噻唑烷二酮类。另外，对于初治时空腹血糖＞ 13.9mmol/l、随机血糖＞ 16.7mmol/l 的患者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。

根据有无合并症选药

如果患者有轻度肾功能不全，最好选用主要经胆道排泄的降糖药如糖适平、诺合龙；如果患者还有肥胖、高血压、高血脂、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂，这些药物既可降低血糖，又能改善心血管病的危险因素；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如有严重的心肺肝肾等全身性疾病，则最好使用胰岛素。

根据年龄选药

由于老年患者对低血糖的耐受能力差，因此，不宜选用长效、强力降糖药物，如优降糖，而应选择服用方便、降糖效果温和的短效降糖药物，如诺合龙、糖适平。另外，为了避免低血糖带来的风险，老年人的血糖控制目标应适当放宽。

儿童Ⅰ型糖尿病主要用胰岛素治疗；儿童Ⅱ型糖尿病可以选用二甲双胍，后者也是目前唯一被有关机构批准用于儿童的口服降糖药。

此外，在具体选用药物时，还要充分考虑到病人服药的依从性。对于经常出差、进餐不规律的病人，选择每天只需服药一次的药物，如格列美脲，更为方便适合，病人顺应性更好。对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保病人能够维持长期治疗。

以上是Ⅱ型糖尿病选用药物的一些基本原则，糖尿病人对此应有所了解，但在具体选用治疗方案时，还是应当多听听专科医生的建议：

1.口服降糖药物起始剂量宜小，可根据血糖水平适时调整治疗方案。

2.目前主张，当一般治疗剂量的单一药物达不到良好的血糖控制时，不宜再盲目增加剂量，而宜及早选用两种或者两种以上的不同药理机制的药物联合治疗，通过药物的协同作用达到最佳的治疗效果及最少的不良反应。

3.经过足量、联合口服降糖药物治疗，血糖仍达不到理想控制水平，即可以认为是口服降糖药失效，应及时加用胰岛素治疗。

4.一般来说，中药降糖作用偏弱，副作用相对较小，可作为糖尿病的一种辅助治疗。但是中药也决非无任何毒副作用，至于中药能根治糖尿病之类的言论更是无稽之谈。所以，中药也不可滥用，而应在医生的指导下辨证施治、科学选用。有些不法厂商在中药里面掺入西药冒充“纯中药制剂”，愚弄病人、骗取钱财，糖尿病病人不可不防。

5. Ⅱ型糖尿病患者在下列情况下需用胰岛素治疗：饮食、运动及口服降糖药效果不好；出现严重急、慢性并发症，如酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、尿毒症等；处于急性应激状态，如严重感染、大型创伤及手术、急性心脑卒中、围孕产期等。

记住，对糖尿病病人来说，最适合的药物，才是“最好”的药物。

（编辑 朱庭萱）