中国社会治理医保体系构建历程
40年改革征程再思考
基于社会资产与公益医院的社会医疗保险在中国落地也有很多困难，但后者比前者多了一些可能性。
早在1986年国务院《国营企业实行劳动合同制暂行规定》中，即提出了企业职工的社会医疗保险的制度安排。1992年，国务院成立医改领导小组，医疗保险改革进入准备阶段。1995年，国务院在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，探索建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度，1996年试点扩大到38个城市。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，但机关事业单位没有同步进行。可见，中国医保还是借鉴了德国模式，从免费型劳动保险转向缴费型社会医疗保险，走社会互济之路。
医疗风险属于当期风险，十分强调通过社会互济保持医疗价格弹性小于1，确保基本医疗属于必需品范围。全球几乎没有在社会医疗保险计划内设立个人账户的实践，中国引入职工医疗保险个人账户的意义在于鼓励职工参保缴费和暂时作为门诊费用的支付方式，仍属于医疗保险基金的一部分，授权个人在一定范围内使用，在其完成这两个功能之后将逐渐淡出。因此，在2010年颁布的《社会保险法》中未提及“职工医疗保险个人账户”。
医疗保险取得次优选择的成绩
在 1998~2014 年间中国顺利完成了转型：单位和职工按照工资总额的6%和2%缴纳医疗保险费建立医保基金，还有费基费率和申报缴费、起付线和“封顶、三目录、两定点”的政策，从市级统筹做起，医保基金实行总额控制、项目付费和后付制。
由于存在职工个人账户，医疗保险缴费的3.2%划入个人账户，中国在费基只有社会平均工资60%的条件下，用工资的4.2%的费率建立起覆盖3.5亿职工的世界最大型社会医疗保险，并带动8亿城乡居民参加医疗保险计划。人社部统计公报信息显示，截至2017年基本医疗保险的参保人数超过11亿人，医保基金收入达到17932亿元，支出达到14422 亿元，约占国家医疗卫生总支出的28%。全国就医人次从2002年的 21.5 亿增加到2017年的79.3亿人次(尽管有过度医疗问题），国民的就医需求不断提高并在一定基 础上得到满足。
中国用最短时间和较低成本完成了过渡期，成为世界上最大的社会医疗保险计划。2016年11月17日，第32届国际社会保障协会（ISSA）举行全球大会期间，将“社会保障杰出成就奖”（2014~2016）授予中华人民共和国政府，因为中国医疗保险的重大突破大大减少了全球贫困。
综上所述，中国医疗保险进入次优发展时期。在取得以上巨大成就的同时，也存在不小的问题：一是卫生资源配置不均衡，医保资金的80%用于大型综合医疗机构；二是医疗费用快速增长，甚至超过经济增长速度；三是由于中国没有德国式的社会资产，公立医院垄断
社会医疗保险的健康发展依赖国民积极参保缴费、医疗机构提供合理医疗、公平定价机制与补偿制度，属于社会治理范畴，单纯使用行政手段无法达到目标。对于缺乏社会自治文化、社会资产和法治的中国来说，社会医疗保险的管理体制和服务供给机制是个挑战。医保和医疗机构是行政管理关系，还是社会契约关系？如何定价和补偿公立医院和医生？很长时间以来，发改委管定价、卫计委（现卫健委）管医院和药物、人社部管基金，基本医疗服务供给与补偿脱节，资源配置不合理、药品生产流通秩序不规范、定价机制和评价机制有缺陷。医药费用上涨过快的问题日益凸显，医生工作环境和患者就医环境改善不足。国家需要打出组合拳以建立综合治理机制，具体说来是“一法两规”（图1）。
“一法”定局医患保的社会契约关系。2010年颁布的《社会保险法》第31条规定： “医疗保险和医疗机构可以订立医疗服务协议，规范医疗行为、提供合理医疗服务”，规范了医疗保险基金代理人和医疗服务机构之间属于平等的、亦公亦私的社会协议关系。“亦公”指要维护全体参保人的利益，实现医疗保险基金的有效使用，建立长效的收支平衡机制；“亦私”指要维护每个参保患者获得合理医疗的权利，包括可及的、安全的和可支付的基本医疗服务。
“一规”解决医疗保险信息不对称的尴尬。2014年8月，为进一步加强医疗保险医疗服务监管，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，人社部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（下称“54号文件”），要求引入智能审核工具，找到与医疗机构和医务人员对话的途径，从而解决医保人员和医务人员之间信息不对称问题。这是一个划时代的转变，医保人从医院门外的“警 察”成为了走进医院门内的参保患者的代理人。
“一规”破局定价机制和医保支付的改革方向。2017 年发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[国办发〔2017〕55号]，一举将中国医改推进到定价机制和医保预付制改革的深水区。
在宏观上，建立了医保预算与合理增长的调控机制；在中观上，疾病分组、随机均值、预先定价（取代了政府定价），承认了医生共同劳动的价值，提出医疗服务各方对话的标的，打开了对话的局面；在总额预付的基础上，医务人员的道德风险可能增加医疗成本，却降低了医保支付点数的价值，由此建立了激励相容的医保基金长效平衡机制；在微观上，疾病分组和结余留用的机制激发了医疗机构控费提质的内生动力，预付制支持医院进行事业规划和财务预算。
几年来，基于北京市多年按疾病诊断相关分组（DRG）试点经验，在金华市、柳州市、玉溪市等地已全面启动且初见成效。医保基金放水养鱼，公立医院和民营医院在医疗服务项目、质量和数量上展开平等竞争，伴随医疗机构合理控费与合理接诊，分级诊疗顺势发展，医改进入良性循环期。
至此，中国基本形成了“一法两规”的社会治理架构。主要特征如下：（1）医患保依法属于平等的社会契约关系，政府的责任是加强立法和制定《医疗保险条例》，建立医保社会契约运行的平台；（2）依赖智能审核打造信息对称的对话机制，确保利益相关人平等协商和订立社会契约；（3）打造集体定价、预算预付和对接疾病分组的医疗保险补偿机制和支付方式改革，实现医疗服务利益相关人长期合作与实现共赢的治理目标。可喜的是，这一综合治理机制在金华、柳州、玉溪等地落地，出现了控制成本、提高质量、合理增长、分级诊疗、改善费用结构的综合效应。
综上所述，改革开放40年的中国，在社会治理方面取得了实质的进步。党的十八届五中全会报告提出的公共治理和社会治理，在医疗医保领域先行试水，并卓有成效。中国在医疗资源配置和医保支付方式等方面的改革不仅进入了深水区，且已经摸着石头过了河，找对了方向，打开了中国建立社会治理机制和培育社会资产的先河。国家医疗保障局在2018年初应运而生，与现有的部委不同，它既不是行政机构，也不是经办机构，而是代表政府推动法治的权威机构，主要功能在于推进社会治理机制和打造全国一体化的医疗保障公共服务平台。（杨燕绥系清华大学医院管理研究院教授。朱诚锐系清华大学医院管理研究院硕士研究生）