两万亿基本医保基金只获低收益该如何保值增值
郑秉文 冯鹏程/文
基本医保2万亿结存资金处于低收益状态
国家医保局日前公布《2019年医疗保障事业发展统计快报》，2019年基本医保基金累计结存 26912.11 亿元，其中城镇职工基本医保累计结存 21850.29 亿元（含个人账户累计结存8276.5亿元），城乡居民基本医保累计结存5061.82亿元。自2014年我国基本医保基金结余超过万亿元以来，连续五年保持高增长态势，年均增长率 19.9%，当年结余额也从2014 年 1553.6 亿元增长至 2019 年 3389.14亿元。
《社会保险法》规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。目前基本医保结存基金仍执行1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。基本医疗保险基金的银行计息办法，当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
根据人民银行现行的人民币存款基准利率，2015年10月后，三年期零存整取利率为1.3%（之前为1.55%），低于近年CPI（近五年平均为2%），这意味着基本医保结余资金难以实现保值增值的目标，还处于贬值状态。
基本医保基金保值增值的国际经验区别于我国职工医保社会统筹和个人账
户相结合的制度设计，国际上基本医保资金一般实行现收现付制，对基金保值增值的要求较低，可借鉴的国家为新加坡、美国等。
我国城镇职工个人账户制度从新加坡借鉴。新加坡自 1984 年实施保健储蓄计划(Medisave)，一直实行较高的账户记账利率，以实现资金保值增值。1984 年4月至 1986年2月，账户记账利率为6.5%；1986年3月至2001年9月，记账利息在 2.5%~5.78%之间； 2001 年 10 月起将记账利率提高到4%；从2008年1月起，记账利率的确定方式是10年期政府债券过去12月的平均收益率的基础上加1%，并规定记账利率不低于4%。2010年1月起，新加坡允许中央公积金所有账户中的第一个6万新元资金的记账利率额外提高1%。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）负责管理 Medicare（老人保险）、Medicaid（穷人保险）和CHIP（儿童保险计划）这三种社会医疗保险。CMS2019年末的总资产5020亿美元，其中可投资的资产3054亿美元，占比 60.8% ，由信托基 金（Trust Fund）投向专项政府债券等。2019年投资收入占可投资资金的比例为3.17%。
此外，德国医疗保险实行“双轨制”，以法定医疗保险（GKV）为主(占90%人群)，私人医疗保险（PKV）为辅(占10%人群)。私人医疗保险由健康险公司承办，在定价时考虑老年风险储备资金（占总保费10%）并在资本市场运作。截至2018年，老龄风险储备金累计总额达到2600亿欧元，近年投资收益率在3.7%左右。我国基本医保基金保值增值的紧迫性、必要性和可行性
1.从财政投入来看，近年来经济下行叠加减税降费，财政收支压力加快凸显。
2019年全国财政收入为190382亿元，同比增长3.8%(低于预算目标的5%)，为1987年以来的最低增速。2015~2019年财政收入增速连续五年低于GDP增速。2013~2017年，全国财政医疗卫生累计支出59502亿元，年均增长11.7%，比同期全国财政支出增幅高出2个百分点。城乡居民医保基金筹资主要依赖财政资金（约占75%），财政投入的可持续性面临考验。近年来医疗卫生总费用增长持续高于同期经济增长和城乡居民人均可支配收入增长。医保筹资绑定经济增长，长期看医保基金收入不应过高偏离GDP增长，否则基本医保负担过重会侵蚀经济发展的动力。
2.从医保基金收支来看，医疗消费在医保第三方支付下具有内在需求扩张冲动，加之医疗资源总体不足和结构失衡，预计医保基金还
有一段时间高位增长期。
医疗费用增长控制在10％左右是比较好的结果，但这也是6%左右GDP增长难以覆盖的。国家医保局成立以来，迅速开展了带量采购、支付方式改革、基金监管等大量工作，但由于医疗福利的刚性和基金增长的惯性，近两年基本医保基金筹资增长（19.3%和9.1%）连续低于支出增长（23.6%和11.9%）。
为应对新冠肺炎疫情带来的影响，我国实行阶段性减征职工基本医疗保险费，若全国普遍实施，减征措施最大将减少1500亿元左右。人口老龄化程度加剧、慢病人数加速增多，以及新设备、新技术、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长，医保基金支出压力还将持续。
3.从应对老龄化社会来看，我国城镇职工基本医保制度自1998年建立以来，一直采用退休人员不缴费、在职人员缴费的筹资模式。
在长寿社会加速的背景下，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出“研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策”。实现存量结余基金的增值保值，可以丰富老龄化社会的多渠道筹资。
4.从社保基金投资实践来看，在社会保险基金投资方面，我国基本养老金和企业年金投资走在前面。
截至2019年底，全国社会保障基金理事会管理的社保基金 2.6 万亿元，年均投资率8.15%。全国企业年金累计基金达到 17985亿元，2007~2019年年均加权收益率7.07%。
为应对新冠肺炎疫情带来的影响，我国实行阶段性减征职工基本医疗保险费，若全国普遍实施，减征措施最大将减少 1500 亿元左右。人口老龄化程度加剧、慢病人数加速增多，以及新设备、新技术、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长，医保基金支出压力还将持续。
基本医保基金保值增值的策略与路径
当然，基本医保基金实施市场化、专业化投资不是一蹴而就的事情，存在一些困难需要解决。其中最大的问题有两个：
一是医保制度建立22年来，医保基金存银行的做法使利益相关者群体逐渐“固化”。由于统筹层次比较低，以县市级基金统筹水平为主要“投资”方式的基金模式对许多银行来讲是一笔“优质资产”，一旦集中投资，对某些
地区金融机构会带来不小的“震动”，甚至会影响到某些银行的存贷比，进而在一定程度上影响到地方经济和信贷资源，对地方不利，个别地方政府必然产生抵触情绪。
二是医保资金的流动性问题。基本医保制度与养老保险制度最大区别之一是当期筹资集合当期的风险，不存在长期的权益积累问题，流动性要求非常明显，尤其是面对未来一些不确定性，比如遇到天灾人祸，再比如这次疫情突如其来，地方医保经办机构可能随时需要一定的储备资金等。
五年前城镇职工基本养老保险基金启动投资体制改革，至今归集到全国社会保障基金理事会实施投资的只有1万多亿元，不到全国基金总量的五分之一。因此，医保基金实施投资体制改革，可先易后难，分两步走。
第一步是从现在起，历年沉淀资金存款策略“就地转型”，从“3个月整存整取”升级为“协议存款”，根据城镇职工基本养老保险基金协议存款 3.0%~3.5%的平均利率水平，医保基金协议存款利率起码可获得3.0%左右，这样至少比目前提高1.7个百分点左右，每年可增加数百亿元的存款收益。
同时，每年当期缴费结余的几千亿元可采取委托方式实施市场化和专业化的投资，如按5%的投资收益率，以 2019 年当期结余3389.14亿元计算，可获得160多亿元收益，与协议存款的收益合计，将远远跑赢通胀，更好实现基金的保值增值功能。
第二步是逐渐将滚存结余资金归集起来实施市场化和专业化投资。
关于流动性问题，无论是第一步还是第二步，地方均应留存可支付三个月的流动性，以备不时之需，同时，在委托投资时，可分为两个池子，一是相当于三个月支付规模的小资金池，要求流动性好；另一是签署两年期滚动的合同。（郑秉文系全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任，冯鹏程系泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师）