从黄元御“中气升降”理论探讨气血瘀滞证治

周博文

福建中医药大学，福建 福州 350004摘要：黄元御对脏腑气血的理解基于“中气升降”理论，认为“中气升降”对脏腑和气血的功能正常运行起着至关重要的作用，所以，气血的瘀滞与中焦脾胃气机升降失调导致其他脏腑功能受损有关，由此采取燮理中气升降、环顾四维的方法，可为临床气血瘀滞证候的治疗提供新的思路。关键词：黄元御；四圣心源；中气升降；气滞证；血瘀证

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.031

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2017)04-0115-03

Discussion on Differentiation and Treatment of Qi-Blood Stasis Syndrome Based on the Theory of “Rise and Fall of Middle Qi” by HUANG Yuan-yu ZHOU Bo-wen (Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350004, China)

Abstract: HUANG Yuan-yu’s understanding of viscera qi and blood based on the theory of “rise and fall of middle qi”. He believes that “rise and fall of middle qi” plays a vital role in the normal operation of the function of organs and blood, so the blood stasis and qi disorder of spleen and stomach can cause the dysfunction of other organs. Therefore, he adopts the method of rising and falling middle qi and four dimensions, which can provide new ideas for clinical treatment of qi and blood stasis syndrome.

Key words: HUANG Yuan-yu; Si Sheng Xin Yuan; rise and fall of middle qi; qi stasis syndrome; blood stasis syndrome

黄元御是康乾年间著名医家，撰有《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣悬枢》《四圣心源》等医书11 种，其中《四圣心源》作为黄元御晚年的代表作，对后世产生的影响尤为深远，有“诸书之会集”之称。兹仅对该书提出的“中气升降”理论钩玄提要，并探讨气血瘀滞证治，悖谬之处，尚祈斧正。

1 “中气升降”理论溯源

黄元御认为，中气乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿，阴阳匀平之气，其位居中正之位、二土之交，其升降左旋为脾、右转为胃，是为人身之本。其象如枢轴，功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气[1]。可见，黄元御的中气升降理论独树一帜，这源于其对经典著作的追本溯源。

首先，肇始于《易经》“易有太极，是生两仪，两仪生四象”，并与《内经》阴阳五行、脏腑经络、五运六气等经典理论一脉相承。故《四圣心源》开篇即论“阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也”， “升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”，“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气之 变化耳”。其次，黄元御独重“中气”的思想也与《内经》“人无胃气曰逆，逆则死”“土者生万物”等理念一以贯之，同时也汲取了《伤寒论》“保中气”和《脾

胃论》“补中土”的精髓[2]。他提出：“中气衰则升降窒而反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之生老病死，莫不由此”，“医家之药，首在中气……使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”等学术观点。总之，黄元御的“中气升降”理论，立足《易经》之

源头，秉承医经之宗旨，可谓集医易之大成[3]。

2 “中气升降”与脏腑的关系

黄元御认为，中气在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，然后在胃土降浊的作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，故只有中气升降功能正常，阴阳才能各归其位，气机才能周流顺畅。《四圣心源》针对性提出：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气……脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”对于中气的重要性，黄元御结合道家理论，进一步阐明：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣”。

当中气不运、升降失常时，则中轴失灵，四维倒作，黄元御谓之“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”，强调百病皆因中气不运，升降反作而起。然中气不运之由，黄元御责之水寒土湿，“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运”，故临证强调“泄水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”。

综上，黄元御的“中气升降”理论已蕴“中气”圆运动之雏形，其神韵在于：中气如轴，四维如轮；轴运轮行，轮行轴灵；轴旋转于内、轮升降于外，是为人之生理；轴不旋转、轮不升降，是为人之病理；运动轴的旋转去运动轮的升降、运动轮的升降去运动轴的旋转，是为人之医理[2]。

3 “中气升降”与气血的关系

黄元御认为，“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾”。盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生肝木；胃土右转，收敛之政行，故清凉而化肺金。肺金即心火之清降者也，故肺气清凉而性收敛。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。对此，《四圣心源》进一步释曰：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。”所以，中气升降有序，则纳化相依，燥湿相济，从而阳化有源，阴生有本，气血充盛，精神交泰矣。

此外，黄元御根据《内经》“水谷皆入胃，五脏六腑皆秉气于胃”“脾为孤脏，中央土以灌四傍”等理论，又提出“土气充盈，分输四子。己土左旋，谷气归于心肺；戊土右转，谷精归于肾肝”，“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”。可见，中气升降正常，则使脏腑皆受其气血，从而各安其位，各履其职，发挥各自正常的生理功能。

4 “中气升降”理论指导气血证治

中医理论强调审证求因、治病求本，但一般对气血瘀滞证的治法多仅知行气活血，有时收效甚微，究其原因，是未能参透脾胃为气血生化之源的要旨，亦未能充分考虑到中焦气机的升降对于气血的影响。黄 元御师古而不泥古，从“中气升降”理论出发，提出“气滞之家，半缘上中之虚热；血瘀之人，多因中下之虚寒。此气血致病之原也”，故论治恒以燮理中气升降、环顾四维立法，为气血瘀滞证候的诊治提供新的思路，对临床具有重要指导意义。

4.1 气滞证

对气滞证，一般遵肝主疏泄、喜条达而恶抑郁，治以行气解郁之法。但黄元御却认为，土湿胃逆，则中气不运，是以阳明不降，升而窒塞，此为气病之源。“肺藏气而主收敛，气性清和而敛藏，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。然肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”，又“君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。火不根水，而生下寒”。是以气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。黄元御据此创制了“下气汤”（半夏、五味子、芍药、贝母、橘皮、杏仁、甘草、茯苓）。此方意“降胃逆，清肺热，理肺滞”，故用半夏、五味子降摄肺胃之逆，贝母、芍药双清君相之火，橘皮、杏仁顺理肺气之滞，甘草、茯苓培土而制水。盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，故黄元御强调：“气滞之证，不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气，亦不可但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。”

4.2 血瘀证

对血瘀证，一般多遵气行则血行，治血先治气的方法。但黄元御认为，肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升，陷而凝瘀，此为血病之源。“肝藏血而主疏泄，血性温和而升散，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。然肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，又“血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”。是以血瘀之证，其下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长。黄元御据此创制了“破瘀汤”（桂枝、干姜、桃仁、丹参、牡丹皮、何首乌、甘草、茯苓）。此方意“升脾陷，达肝木，疏肝瘀”，故用干姜、桂枝温脾而达木，桃仁、丹参、牡丹皮散瘀而清热，何首乌滋阴而熄风，甘草、茯苓培土而泻湿。“盖脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒”，故黄元御告诫曰：“若木郁而为热，乃变温而为清，而脾肾之药，则纯宜温燥，无有二法，故不可专用清润。水土湿寒，中气堙郁，君