中医防治慢病临床研究项目研究者依从性分析

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

孙爱军,陆芳,翁维良

中国中医科学院西苑医院,北京 100091

摘要:目的 通过对中医防治慢病临床研究项目研究者依从性的评估和分析,探索提高研究者依从性的途径和方法。方法 选取 2010、2011年中医药行业科研专项“中医防治慢病临床研究”项目截至2015 年底已结题的 28个研究课题,采用中医慢病临床研究项目质控核心小组自拟《中医慢病临床研究项目研究者依从性评估表》,分别从“研究设计方法的执行”“按照方案纳入排除标准入组病例”“研究病例记录的完整准确规范性”

3 个指标评估研究者依从性。结果 研究者依从性得分优秀的研究课题有 19 个(67.9%),其中得分为满分的研究课题有3 个(10.7%),得分良好的研究课题 8 个(28.6%),得分合格的研究课题 1 个(3.6%)。11 个研

究课题实施过程中存在研究记录中有不合理的涂改,12 个研究课题实施过程中存在研究记录漏填的情况。结论 中医防治慢病临床研究项目28个研究课题实施过程中整体上研究者依从程度高,存在的问题主要表现在研究记录的完整规范性方面。

关键词:中医临床研究;慢病;质量控制;研究者依从性

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.003

中图分类号:R2-05 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)05-0008-04

Investigator Compliance Quality Analysis on Clinical Research of TCM Prevention and

Treatment for Chronic Diseases SUN Ai-jun, LU Fang, WENG Wei-liang (Xiyuan Hospital, China

Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China)

Abstract: Objective To explore ways and means to improve the investigator compliance through the evaluation and analysis of the investigator compliance of TCM clinical research projects of chronic diseases. Methods Totally 28 studies from the project “Chinese medicine clinical study on prevention and treatment of chronic disease” started in

2010 or 2011 and ended in 2015 were collected. The investigator compliance was analyzed by the evaluation form, which were drafted by quality control core team of TCM projects of chronic diseases, as “research method performance”, “compliance of subjects inclusion and exclusion”, “integrity, accuracy and normalization of case report form” in final quality evaluation for TCM clinical research on chronic diseases. Results There were 19 excellent studies according to investigator compliance, accounting for 67.9%, including 3 studies with ten score, accounting for

10.7%. There were 8 good studies according to investigator compliance, accounting for 28.6%. There was 1 study up to standard, accounting for 3.6%. 11 studies included unreasonable changes in the record during the process of implementation. 12 studies included missing in the filling of research records during the process of implementation. Conclusion In general, 28 studies of TCM linical research projects for chronic diseases show high investigator compliance. The existing problems are mainly found in the integrity and normalization of research records.

Key words: TCM clinical research; chronic diseases; quality control; investigator compliance

研究者依从性是保证临床研究质量的基础,是临

床研究结论的科学性、可靠性的重要保证[1]。“十二五”期间,国家中医药管理局专门设立了中医药行业科

“中医防治慢病临床研究”项目[2],针对慢病开展专

项防治研究,同时设立横向质控课题(201107006)

基金项目:中医药行业科研专项(201107006)

通讯作者:翁维良,E-mail:ww6488@126.com 进行质控,对临床研究的依从性、受试者保护及目标成果等方面进行量化评估,以保证本项目所有临床研究的研究质量。兹就“中医防治慢病临床研究”项目研究者依从性进行分析,发现研究者依从性存在的主要问题,探索提高临床研究依从性的途径与方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2010、2011 年中医药行业科研专项“中医

防治慢病临床研究”项目中截至 2015 年底已经结题的 28 个研究课题,涉及冠心病、中风病、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃癌、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎和慢性肾脏病、慢性再生障碍性贫血、脊柱失稳、多囊卵巢综合征10个慢病病种。

1.2 研究者依从性评估专家组的组成

研究者依从性评估专家组由 6 名专家组成,其中核心小组 4 名,包括质控人员、流行病学专家、统计学专家和临床研究者各 1 名;为体现评估的公平性,增加 2 名专家,包括课题承担单位上级单位的科研管理部门负责人 1 名及其推荐的临床研究方法学专家(如临床流行病学、统计学、循证医学专家) 1 名。

1.3 数据采集

采用中医慢病临床研究项目质控核心小组自拟

评价指标 评分标准研究设计方法的执行 ①研究设计为随机。查看随机系统内随机号、药物号与研究病例上记录的随机号及发药记录上记录的药物号是否一致;查看发放药物记录表,以确定是否按照入组时间的先后顺序发放相应序号的药物,即考核是否按照随机方案所确定顺次分配序列号及发放药物。评分标准:满分 分,最低 分。若存在随机顺序的破坏或随机号不一致,发现 处扣分。②研究设计为队列。查看是否可能有意或无意地入选或者排除了影响结果的病例。可根据两队列筛选与入选比差异的显著程度进行合理推断,若有疑问可进一步核实。评分标准:满分 分,最低 分。酌情给分。按照方案纳入/排除标准入组病例抽查 份病历,满分 分,每份病历满分 分。每份病历不按纳入或排除标准入组受试者的扣 分。研究病例记录的完整准确规范性抽查 份病历,满分 分,每份病历满分 分。每份病历只要有 处信息空缺、填写不准确或出现不合理涂改即扣

分,每份病历最多扣 分(检查每处改动是否有证据或经得起合理解释,所有错误或漏项是否均已修正或注明,并附研究者签名,署明日期。若随意改动并未说明修改理由、签名及署明日期,则被视为不合理涂改)。

1.4 评估方法

统计每位评估专家的评分,并计算平均分。9~

10 分(包含 9、10 分)为优秀,7~9分(包含7分)

为良好,6~7 分(包含 6 分)为合格,0~6 分(包含 0分)为较差。

2 结果与分析

2.1 研究者依从性整体评估

根据研究设计方法的执行、按照方案纳入/排除标准入组、研究病例记录完整准确规范性3项评估得分,计算出研究者依从性平均分,总体调查情况为:得分优秀的研究课题有19 个(67.9%),其中得分为 10 的研究课题有3 个(10.7%),得分良好的研究课题 8 个(28.6%),得分合格的研究课题1 个(3.6%)。见图 1。

2.2 研究设计方法的执行

评估指标“研究设计方法的执行”,主要反映研究者在研究过程中是否按照研究方案中规定的方案设计进行研究。如方案设计为随机对照试验或者队列研究,若入组的顺序出现问题,将导致研究结果出现偏倚,影响结论的可靠性。检查结果如下:得分优秀 《中医慢病临床研究项目研究者依从性评估表》,分别从研究设计方法的执行、按照方案纳入/排除标准入组病例、研究病例记录的完整准确规范性3个指标评估研究者的依从性。

采用现场调查的方法,以听取汇报、与研究者交流沟通、结合现场查看研究资料的形式采集调查数据。研究者依从性评估专家组成员通过随机抽样的方法,在每个课题抽取一定数量(40或 60 份)的研究病例,检查每份病历的干预措施记录(如药物的发放/回收记录、受试者日记、针灸或手法的实施记录)、研究病历是否符合研究方案。通过上述检查,专家组成员依据中医慢病临床研究研究者依从性评估指标评分标准对纳入本研究的临床课题进行打分。所有指标的分值最高 10 分,最低 0 分,得分越高表示研究者依从性越好。见表1。 的研究课题24 个(85.7%),其中得分为 10 的研究课题 19 个(67.9%),得分良好的研究课题 3 个(10.7%),得分合格的研究课题 1 个(3.6%)。本研究项目研究设计方法执行方面较好,大多数课题能够按照方案设计进行实施,只有少部分研究者不能严格按照随机方案进行随机,个别方案存在少量病例随机破坏。

2.3 按照方案纳入/排除标准入组病例

评估指标“按照方案纳入/排除标准入组病例”,主要反映研究者在研究过程中,是否按照研究方案纳

入或者排除病例。检查结果如下:得分优秀的研究课题 22 个(78.6%),其中得分为 10 的研究课题有 21个(75.0%),得分良好的研究课题 6 个(21.4%),得分合格的研究课题0个。大多数研究课题可以严格按照纳入/排除标注入组病例,有4个研究课题存在未完全按照纳入标准纳入病例的情况,如自行放宽诊断标准,未做病理及尿检,仅依据病史即诊断。

2.4 研究病例记录完整准确规范性

评估指标“研究病例记录完整准确规范性”,主要反映研究者在研究过程中,是否按照研究方案的规定,完整、准确、规范地记录研究病例。检查情况如下:得分优秀的研究课题6 个(21.4%),其中得分为

10 的研究课题 3 个(10.7%),得分良好的研究课题

19 个(67.9%),得分合格的研究课题 3 个(10.7%)。有 11 个研究课题执行过程中存在研究记录有不合理

涂改,12个研究课题在实施过程中研究记录存在漏填的情况。

综上,中医慢病临床研究项目 28 个研究课题实

施过程整体上研究者依从性程度高。28 个研究课题中,“研究设计方法执行”指标优秀的研究课题最多; “研究病例记录完整准确规范性”指标优秀的研究课题最少,其存在的问题主要表现在研究记录的完整规范性方面,包括研究病例记录不完整和不合理涂改。

3 讨论

慢病一般病程比较长,病情复杂,并发症多,常需同时服用多种药物进行干预,中医药治疗因不良反应少、疗效稳定、不易复发的优势,使其在慢病预防和治疗领域有着重要地位[3]。“中医防治慢病临床研究”项目对慢病设立专项课题进行研究,本文主要涉及 10 个慢病病种的课题,课题的研究周期普遍比较长,最长 36 个月;研究课题皆为多中心研究,由数家临床研究机构同时参与研究,最多由 80 余家医疗机构组成;样本量大,有的研究需纳入 3000 余例受试者;干预措施复杂,复杂干预方案占78.6%。由此可见,如何保证各个研究中心研究的一致性,保证研究结论的可靠性、科学性,提高临床研究项目研究质量,是本研究项目亟待解决的问题。保障研究者依从性是确保临床试验能够完成的重要环节,是解决上述问题的重要手段。“中医防治慢病临床研究”项目采取了一系列措施和方法提高研究者依从性,积累了许多好的经验和方法。

3.1 加强研究者的培训

加强研究者的培训是提高研究者依从性的一项重要措施。研究者是临床研究实施的主要参与者,是 保证临床研究质量的重要决定因素。临床研究质量的高低,很大程度上依赖研究者科研素质的高低及对研究方案的熟悉程度。全新的临床研究方案对大多数研究者来说是全新的,这就需要有一个学习、了解、熟悉和掌握的过程。通过对研究者培训,可以尽可能缩短其过程,以解决研究者的认识方面和实施操作方面的具体问题。

培训的目的首先是解决研究者对临床研究的认识问题,通过对研究方案的学习、参与方案的讨论、方案的修订等,使研究者深入了解自己将参与的临床研究的目的、方案的实施要点和实施原则,如药物临床试验质量管理规范、伦理的原则和受试者保护的原则等。其次,培训是解决研究者实施和操作方面的具体问题,通过对研究方案和实际操作的讨论和学习,如受试者筛选入组的方法、研究记录及病例报告表(CRF)填写、数据管理等,训练研究者掌握正确的操作方法和标准操作规程(SOP)。这对于多中心的临床研究尤为重要,使研究者能深入、准确理解各项指标的具体内容,正确处置实际工作中遇到的各种问题。

慢病临床研究项目要求非常重视研究者的培训

工作,项目启动后应积极开展相关的工作。2011 年

11 月 26-27 日,由“中医慢病临床科研体系及其成果转化应用模式研究”项目组牵头,在上海组织了“中医慢病临床科研质量控制与数据管理”培训工作,针对中医慢病行业专项项目承担单位的主要研究者、质量控制人员,就中医慢病临床研究如何实施质量控制与质量保证进行培训。通过这次培训,整体上提高了中医药行业科研专项项目各个课题组主要研究者及质量控制的研究素质,保证了各个课题组课题研究方案有效实施。另外,项目的每一个课题组还针对自身研究方案的特殊性,进行了自身具体研究方案实施过程的培训。通过这种双重培训机制,使研究者的依从性有了极大提高,保证了研究方案的正确实施。

3.2 优化研究设计,提高研究方案的可操作性和科学性

项目研究方案要包括试验背景、理论基础和目的,试验设计、方法和组织,以及统计学考虑、试验执行和完成的条件,并周密考虑该试验的目的及需要解决的问题,平衡实施方案的科学性和可操作性之间的矛盾,课题设计如过于严格,在实施过程中难度太大,可能难以完成;但如果只考虑可操作性,研究的科学性难以保证。好的研究方案设计应该是能充分利用临床研究承担单位的客观条件,如人员配置、辅助

科室(研究药房、实验室及检验科)的硬件条件等,在设计 SOP 和 CRF等文件时要考虑这些现实条件,以达到改善研究者依从性、提高研究质量和效率的目的。此外,研究者往往既要参与临床研究的实施,又要作为临床医生从事医疗工作。临床研究开展面临的突出问题是,研究者工作繁忙,如果方案设计不合理,可能使临床医疗工作与研究任务在时间上发生冲突,使研究者没有足够的时间按照方案要求完成相应工作。因此,在研究方案的设计时,需要充分考虑研究者面临的实际问题,确保研究者的工作量和工作时间。

中医药行业科研专项“中医防治慢病临床研究”项目的每一个课题组,在研究过程中,都进行了严格的试验设计、多次方案论证优化。也正是针对在临床研究过程中发现的实际问题,通过方案优化提高了中医慢病临床研究的依从性。通过方案优化,有的课题组委托专门科研机构和组织,借用外部资源,短时间内迅速组织起一个高度专业化的具有丰富临床研究经验的临床研究队伍,执行临床研究中的某些工作和任务。如黑龙江中医药大学附属第一医院多囊卵巢综合征不同生育阶段中医防治方案及转化应用研究课题组[4],借鉴国际临床试验质控管理模式,成立了数据安全监查委员会(DSMB),由美国生殖医学学会主席 Robert Rebar担任主席。DSMB为独立的第三方,定期召开监察会议,以确保研究数据的完整性,并就项目推进过程中涉及的伦理、安全、进展方面向课题承担单位提供意见,为研究设计、数据质量和结果分析提供建议。广东省中医院慢性肾脏病4期中医治疗方案临床研究课题组委托了专业临床研究公司定期对课题各个分中心进行监查,使研究者有更多时间和精力进行临床研究的实施,大大提高了研究者的依从性和科研效率。

3.3 建立严格的监督管理体系

研究者依从性的提高,离不开临床研究机构内部和第三方机构监督和管理。中医慢病临床研究工作己成为中医医院工作不可或缺的组成部分,中医医院中医慢病临床研究实力的强弱可以直接影响其在医疗市场的竞争力。许多中医医院纷纷提出了“科教兴院”的口号,如上海中医药大学附属曙光医院提出了创建研究型中医医院的战略规划,而强大的临床基地和一流的诊疗水平是研究型中医医院的基础[5]。为保证临床研究的质量,提高研究者依从性,上海中医药大学附属龙华医院提出了重大临床课题“月月报”制度,将研究记录、研究进展等内容每个月上报科技处。

有的中医医院还设立专门的管理机构,负责临床研究项目的管理。如河南中医药大学第一附属医院早期慢性阻塞性肺病稳定期中医治疗方案与转化应用研究课题组组建了临床研究专职质控人员队伍,成立大项目管理办公室和临床研究质量控制办公室,主要负责项目的日常管理,加强临床研究监管,定期对研究项目进行检查。天津中医药大学第一附属医院芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究及推广应用研究课题组实行监查制度,并分别成立数据质控委员会、临床评价委员会、质量监察委员会等监察委员会,通过现场与远程监查,如电话、微信、电子邮件等,监查分析各协作单位研究资料;另外,临床评价委员会主要负责对不良事件、终点事件进行评估,质量监察委员会主要负责对研究的质量进行监查及反馈,数据质控委员会主要负责研究数据管理。各个监察委员会职能上相互补充,相辅相成。

独立的第三方机构对临床研究进行监管,可以保证监管的客观性、公正性,对研究者依从性的提高具有很大的推动作用。“中医慢病临床科研体系及其成果转化应用模式研究”作为独立的第三方课题组,成立由中医临床医学、科研方法学、统计学及课题承担单位上级管理部门的科研管理人员的专家组成的联合质控专家组,先后4次分别对慢病项目的启动后、中期、结题全过程进行了稽查,保证了临床研究的质量。

正是采取了上述措施和方法,“中医防治慢病临床研究”项目研究者依从性得到极大提升,保证了整个项目的研究质量。但目前对于此问题的讨论才刚刚开始,研究者依从性方面还存在许多问题亟待解决,需要进一步深入总结,探索出更多的提高研究者依从性的方法和技巧,进一步提高临床研究的质量,以真正提高我国中医慢病临床研究的水平。

参考文献:

[1] 孙塑伦,翁维良,杨龙会.中医临床研究实施过程质控与管理[M].北京:

中国中医药出版社,2010:58.

[2] 翁维良,易丹辉.中医临床研究质量控制与评估[M].北京:人民卫生出

版社,2015:1-5.

[3] 张书岭.慢性非传染性疾病防制研究回顾与展望[J].河南预防医学杂

志,2008,19(2):141-144.

[4] 沈文娟,吴效科,刘建平.中医药多中心随机对照试验实施过程质量控

制的经验体会[J].现代中医临床,2014,21(3):23-26.

[5] 沈远东.创建研究型中医医院的理论思考与初步实践[J].中医药管理

杂志,2008,16(8):569-573.

(收稿日期:2016-09-22)

(修回日期:2016-10-19;编辑:梅智胜)

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