《临证指南医案》论痿证之成因与奇脉诊治

欧阳八四，葛惠男

苏州市中医医院，苏州市吴门医派研究院，江苏 苏州 215009摘要：痿证成因是多方面的，叶天士《临证指南医案》梳理痿证发生的原因，着力于“奇脉少气”。在清肺热、治阳明、补肝肾等治痿常用方法上，另辟从奇脉诊治，拓展了中医治痿的思路与方法，诚属对中医治痿的一大贡献。

关键词：叶天士；临证指南医案；痿证；奇经八脉

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.024

中图分类号：R241.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2017)05-0103-03

Discussion on Causes and Cure of Pulsus Paradoxus of Flaccidity Syndrome in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

OUYANG Ba-si, GE Hui-nan (Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Suzhou Academy of Wumen Chinese Medicine, Suzhou 215009, China)

Abstract: The causes of flaccidity syndrome are various. YE Tian-shi's book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An combined the causes of flaccidity syndrome, and focused on “pulsus paradoxus less qi”. On the basis of common treatment methods for flaccidity syndrome, such as clearing heat in lung, treating Yangming and tonifying liver and kidney, this book created the treatment of polsus paradoxus, expanded TCM ideas and methods for treatment of flaccidity syndrome, which made great contributions to TCM treatment for flaccidity syndrome.

Key words: YE Tian-shi; Lin Zheng Zhi Nan Yi An; flaccidity syndrome; pulsus paradoxus and eight extraordinary meridians

痿证包括现代医学多种疾病，如失神经肌萎缩、多发性神经炎、重症肌无力等。《内经》首次阐述了痿证病因病机及分类诊治等概念，后世医家多有发挥[1]。尤其“治痿独取阳明”为治痿奠定了基本方法，强调阳明经脉是痿证发病中的重要环节。清代吴门著名医家叶天士《临证指南医案》专设治痿篇章，服膺先贤对痿证的论述，又不乏独到之认识，如痿证“奇脉少气”之成因和从奇脉入手论治痿证。笔者试就此作一阐述。

1 痿之成因1.1 肺热叶焦

《素问•痿论篇》有论五脏气热致痿者，其中以肺热叶焦冠其首，“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着

基金项目：国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设

项目（2012 年）；苏州市吴门医派科研专项基金立项项目

(SYSD2014175)

通讯作者：葛惠男，E-mail：wmypyjy@163.com 则生痿躄也”。肺朝百脉而布水精，肺热致使津液失其输布，久则五脏失其濡养，痿病成矣。叶氏谓：“五心热炽，四肢骨节热痿如堕，明是阴精内枯，致阳不交阴，转枯转涸。”故《临证指南医案•痿》篇首即论肺热叶焦致痿者，“有年偏痿，目瘦色苍，脉数”为痿之证候。其门人邹时乘述之“肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度”，“津亡而气竭也”，“肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也”。

1.2 湿热内淫

《素问•痿论篇》言：“有渐于湿，以水为事，若有所留；居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”又《素问•生气通天论篇》载：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”叶氏谓：“雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹，始病继以疮痍，渐致痿软筋弛，气隧不用。”然“湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸”，言及湿邪致病，化热后易蒸烁筋骨，而成痿成痹。

1.3 阳明络空（衰）

《素问•痿论篇》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也。”只有阳明脉盛，气血才可源源不断供给脏腑，十二经筋才能禀脏腑气血发挥“束骨利机关”的作用；反之，阳明脉空，则“宗筋纵”，肢体痿软不用。因此，叶氏谓：“阳明脉络空乏，不司束筋骨以流利机关，肩痛肢麻头目如蒙，行动痿弱无力。”诸多四肢痿废，不得转动，指节亦不能屈曲等皆因“阳明脉衰所致”。

1.4 久食甘肥

膏粱肥厚太过易酿内湿内热，湿邪遏阳，热邪伤津，皆可致痿。正如《医经原旨》所言：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿、厥、气满发逆、肥贵人，则膏粱之疾也。”叶氏言：“平日善啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦”，当见“少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热”。

1.5 肝肾亏虚

肝主筋，肾主骨，肝肾精血充盛，则筋骨强健；肝肾精血亏虚，则筋骨失养。故《素问•痿论篇》有言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”，“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”叶氏认为“痿躄在下，肝肾病多”，“下元络脉已虚，痿弱不耐，步趋常似酸楚，大便或结或溏，都属肝肾为病。”

1.6 奇脉少气

叶氏言“八脉隶乎肝肾”，强调了奇经八脉与肝肾的密切关系。叶氏认为“奇经肝肾主司为多”，“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，“下元亏损，必累八脉”。肝肾同源，奇脉溢蓄其精血，肝肾奇脉互为影响。肝肾亏虚，奇脉少气，下元不固，易致痿病。因此，“阳脉渐衰，跷维不为用事”“冲脉虚寒，浮火上升”“肾虚收纳少权，督脉不司约束”“精血内怯，奇脉中少气”等均易成痿证。

2 痿证从奇脉诊治

2.1 奇脉病变当以奇脉辨治

叶氏强调痿证成因繁多，但正虚是其本质，或因久病成虚，或因新病伤正，终成正虚或虚实夹杂之候，其中肝肾虚损占其多数。八脉隶乎肝肾，肝肾多虚证，久则常累及奇脉。此时若以奇脉论治，“升固八脉之气”，自当事半功倍。对“凡八脉奇经，医每弃置不论”现象，如湿热下注后败精成瘀，叶氏谓“医者但知八正厘清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经”，自然临诊就无法取得理想的效果。《临证指南医案•淋浊》载有两则医案：“顾，二四，败精 宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理”，“夏，六三，案牍神耗，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊，精浊与便浊异路，故宣利清解无功。数月久延，其病伤已在任督”。对此，叶氏并非见病治病，而以鹿茸、茴香、补骨脂、枸杞子等温通奇脉之气，“欲涵阴精不漏”，通摄兼施，可谓蹊径独辟。

2.2 久病宜通任督

奇经八脉纵横交错于十二经脉之间，对十二经脉之气血起着渗灌溢蓄等调节作用。作为十二经脉的补充，任督二脉为其首。督行身后，总督诸阳脉，为“阳脉之海”；任行身前，总任诸阴，其脉气与手足三阴经相通，为“阴脉之海”。督脉主病治在少阴，任脉主病治在厥阴，其原因在于任督与肝肾之间的密切关联性。肝肾为至阴之脏，主藏精血功能赖于气血阴阳的生成、转运、储藏，以及任督之脉对其的溢蓄作用。久病肝肾亏虚，则奇脉不固，“八脉不司维续，护卫包举，下部无力，有形精血不得充涵筋骨”。如此互为影响，终成痼疾。

痿证病程大多日久，历经气虚血少，累及下元，肝之固藏、肾之摄纳为之失司，叶氏主张“久病宜通任督，通摄兼施”。如《临证指南医案•痿》载有一案： “吴，三九，下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤。虽有参、芪、术养脾肺以益气，未能救下。即如畏冷阳微，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外卫失职。但下焦之病，多属精血受伤，两投柔剂温通之补。”

通为温通之义，对元气大亏之疾，叶氏认为“非峻补难挽”。通常以鹿茸、鹿角霜、鹿角胶为通督脉之主药，因“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸自督脉以煦提，非比姜附但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分”，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血”。又以龟甲为固护任脉之主药，因“龟体阴，走任脉”，并参合金刚丸为治。金刚丸由萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子组成，诸药多入肝肾及任督之经，既有利湿去浊作用，又能补肝肾、强筋骨，正合痿证之治。

2.3 通阳摄阴为痿证奇脉诊治之要

叶天士对奇经病变明确提出：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”奇经病虽多虚证，但并非皆用补虚一法即可完全收效。所谓“通因”，指的是顺其病因而采用流通气血、通经达络的方法，强调在补虚同时采用通达经络之法，方可补而不滞。这体现的是中医审证求因、辨证施治的基本原则。

《素问•痿论篇》有奇经八脉在痿证发生中的作用论述，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。叶氏结合奇经病的诊治原则，认为通阳摄阴为治疗痿证累及奇脉的首要大法。所谓“邪风入络而成痿者，以填补精髓为主”，“冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主”，“胃督肾阳皆虚者，两固中下为主”，“温通太阳督脉”等即为此类治法。

当然，通阳摄阴并非痿证之专用，在调经、虚劳等兼有奇经病变者，叶氏也常以此法。如《临证指南医案•调经》载“费，经水紫黑，来时嘈杂，脉络收引而痛，经过带下不断，形瘦日减，脉来右大左弱，上部火升，下焦冷彻骨中，阴阳乖违，焉得孕育，阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效，议通阳摄阴法”。《临证指南医案•虚劳》有“施，冲气贯胁上咽，形体日渐枯槁，此劳伤肝肾，而成损怯。由乎精气不生，厥气上逆耳。议以通阳摄阴，冀其渐引渐收，非见病治病之方法矣”。

3 医案举例

“李氏，右肢跗足无力如痿，交子夜痰多呛嗽，带下且频。是冲脉虚寒，浮火上升，非治嗽清热。夫冲为血海，隶于阳明，女科八脉，奇经最要。《内经》论之，女子五七年岁，阳明日衰。今天癸将绝年岁，脉络少气，非见病治病肤浅之见，愚意通阳摄阴以实奇脉，不必缕治。薛氏加减八味丸二两，匀七服，盐汤送下。”（《临证指南医案•痿》）

按：本案为右下肢无力之痿证，兼有夜间多嗽、带下频频，辨之为冲脉虚寒证。此时咳嗽非肺病，乃“虚阳上冒，肝肾根蒂不牢。冲脉震动，则诸脉俱逆，阳泄为汗耳。此咳嗽乃下焦阴不上承，非肺病也。急当收摄固纳”。关于冲脉为病，《内经》以男子内结七 疝、女子带下瘕聚为论，叶氏言“冲脉动，则诸脉交动”，“厥逆之气，由肝入胃。冲脉不和，则经水不调”， “冲脉空乏，而风阳交动，厥之暴至之因由也”，“冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由至阴而上，故多冷耳”。可见，冲脉为病有虚有逆等区别，本案以冲脉虚寒立论。

本案患者乃天癸将绝之年岁，脉络少气，八脉空虚，冲脉虚寒，久而瘀浊，影响脏腑奇脉之功能发挥，由之成痿成躄，治当通阳摄阴，以冀阴阳调和。本案体现了叶氏通阳摄阴之法。通阳者，温通流畅奇脉之阳气；摄阴者，摄纳固摄下元之精血。立法虽致力于冲任督带及跷维诸脉，脏腑则以肝肾为落脚点。一般来说，男子中年以后，阴精渐损，阳气易浮越，多以柔剂之鹿角胶、鹿角霜、熟地黄等从阴引阳；女子经漏产育，下元虚损，色夺气短，多以鹿角霜、肉苁蓉、杜仲等从阳引阴。由此，“通纳八脉，收拾散越之阴阳”。本案叶氏以薛氏加减八味丸通阳摄阴，也正是体现了叶氏以奇脉诊治痿证的独到之处。

4 结语

《内经》以降至明清时期，痿证的诊治已相对成熟。叶天士《临诊指南医案》梳理了痿证发生的原因，着力于“奇脉少气”。在清肺热、治阳明、补肝肾等常用方法上，另辟从奇脉诊治痿证。“冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主”，“精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主”，拓展了中医治痿的思路与方法，诚属对中医治痿的一大贡献。正如邹滋九所言：“先生立法精详，真可垂诸不朽矣。”

参考文献：

[1] 樊永平.痿证理论的源流梳理[J].北京中医药大学学报,2011,34(1)：

12-17.

（收稿日期：2016-01-03）

（修回日期：2016-04-03；编辑：梅智胜）